Dr. Barsi Béla honlapja

 

 

                      In Memoriam dr. Tagányi Károly

 

                                                           

 

            Dr. Tagányi Károly halála engem is megrendített.  Általános iskolában, majd az Apáczai Csere János gyakorló gimnáziumban is padtársam volt. Az egyetemen is egy csoportban voltunk, néha éjszakába nyúlóan nála tanultuk a medicinát, készültünk a vizsgákra. Mindketten summa cum laude végeztünk. Mellettünk égett egy kis örökmécses éjjel nappal, amit 1956-ban gyújtott meg Ilonka néni, Karcsi édesanyja azután, hogy eltemette Karcsi öccsét a 14 éves kiváló tanulót, Zsoltot, aki áldozatául esett egy szovjet gránátnak amit a Kinizsi utcai házuk III. emeletére lőttek be. Zsoltot ideiglenesen a ház előtti játszótéren, majd 1957 -ben a Farkasréti temetőben temették el, amikor Hegedüs Lóránd református lelkész búcsúztatta el.

                                            Jobboldalt Tagányi Karcsi Zsolt öccse sírjánál 

 

 

     Tagányi Zsolt neve a Vörösmarty Gimnáziumban 2016 -ban, az 1956-os áldozatokról felavatott emléktáblán is szerepel. Az emléktábla felállításának költségét részben Karcsi barátom vállalta.

 Karcsi barátommal orvosi pályafutásom alatt mindig jó kapcsolatban voltam, az aneszteziológiai szakvizsgámhoz szükséges gyakorlatom egy részét nála töltöttem. Barátságunk rendszeres bridzspartneri minőségben az utolsó években még tovább erősödött. Tavaly együtt vettük át gyémánt diplománkat. Akkor még nem tudhattuk hogy 2024 június 5.-én emléktábláját fogják felavatni. 

 

 

                                                                     

                                                         Karcsi gyémánt diplomája 

 

                                                                             

       Rengetegen voltak az emléktábla felavatásán, amelyről Tagányi Zsolt videot készített, amely a Youtube-on is megtekinthető, az alábbi file megnyitásával a dokumentumokból.

 

                                         

                                                                Az  Emléktábla

 

          Barátom készült honlapot nyitni és azon szakmai eredményeit közleményekben publikálni. Együtt szkenneltük megjelent írásait, amik most az orvosi továbbképzések részére az én honlapomon jelennek meg hirtelen bekövetkező halála miatt.

            Rendkívül értékes, az orvostovábbképzést is elősegítő közleményeit teljes dokumentumként  szükségesnek tartjuk a Magyar Tudományos Művek Tárában  is megjeleníteni.

             A közleményekben a fájdalomcsillapítás és az anesztézia történetéről sok minden érdekeset tudhatunk meg. A korszerű fádalomcsillapításnak és az anesztézia bevezetésének megoldásai pedig különös figyelmet érdemelnek.

 

 

                                         Dr. Tagányi Károly közleményei:

 

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 1998. 4. Bajcsy Zsilinszky Kórház Budapest, KAIBO

 

Tankönyv az újraélesztésről 1835-ből

Flór Ferencz:

„A 'tetszholtak' felélesztéséről szóló tanítás”

című könyvének ismertetése

 

TAGÁNYI KÁROLY DR.

 

A XVIII és XIX. század sőt – bár kisebb mértékben , de a XX. század első felének emberében is páni félelem élt a tetszhaláltól. Számos történet, leírás szólt elevenen eltemetettekről, boncolás közben feléledőkről, de csodálatos felélesztésekről is. Tehetős családok kriptába helyezett halottaikat kis kémlelő nyíláson éjjel-nappal figyelték, hogy időben észleljék az esetleges feléledést, mások csengőket helyeztek a halottak végtagjaira, fejére, hogy az állandóan felügyelő személyzet észlelni tudja az esetleges mozgást. Szegényebb sorban élők addig vártak a temetéssel, amíg a bomlás egyértelmű jelei nem bizonyították kétségtelenül a halál beálltát.

Érthető így hogy az orvostudomány is foglalkozott a kérdéssel, kialakult és hamarosan önálló disciplinává fejlődött a „tetszhaláltan”. Magyar nyelven 1835-ben jelent meg a kor ismereteit, tapasztalatait összefoglaló, széles körű irodalmi áttekintést adó, igen igényes úttörő mű „A 'tetszholtak' felélesztésökről” szóló tanítás”. Szerzője a 25. évét alig betöltő orvos, Flór Ferencz volt. Az írás a nyelvújítás, a tudatos magyarítás korában, a magyar orvosi szakmai nyelv kialakulása előtt készült.: bár minden szakkifejezésnek van magyar megfelelője, azonban az érthetőség miatt feltüntették a német és latin terminuszt is, a mai olvasó sokszor csak az utóbbiakból tudja az értelmet kikövetkeztetni. Mindezek miatt vagy éppen mindezek miatt a mű nyelvezete friss, sajátos zamatú, élvezetes, olvasása sok szakmai meglepetéssel szolgál, egyaránt bír szakmai és kultúrtörténeti jelentőséggel.

A 205 oldalas könyv különben igen esztétikus, borítása dombornyomású, széle aranyozott, betűi jól olvashatóak, papírja most is fehér, kiváló minőségű. A birtokomban lévő példány dedikált.

A mű előszóból, első (általános) részből, négy osztályra tagolódó második (részletes) résztoldalékból áll.

Az előszóban a szerző a következőképpen határozza meg művének célját: „A történhető idő előtti gondatlan eltemettetés által sírba idézett embertársaimnak szörnyű állapotjok határozott... arra engemet, hogy...az orvosi sőt nem orvosi magyar olvasóközönséget is megismerkedtessem azon rendszabásokkal, mellyek által az említett szerencsétlenségek a lehetőségig elhárítassanak...”

Az első rész alcíme : „A tetszhalálról általjában” ismerteti az álhalál kialakulásának lehetséges mechanizmusait, a halálba való átmenet és feléledés formáit, valamint a halottakkal való bánásmódot. A kórfolyamat lényegét a szöveti oxigenizáció hiányában látja, így a primum movensnek a légzési elégtelenséget tekinti: „ A tetszhalál tehát az által hoz valódi halált elő hogy a külön (test) részek üteres vér helyett vérerest kapnak”. (Ne felelejtsük el, hogy e korban a légzés élettanana még nem volt tisztázott, ahogy azt az 1833-ban Pesten kiadott első magyar nyelvű lexikon , a Közhasznú Esméretek Tára VII. kötetében a Lehelés címszó alatt olvashatjuk: „A lélekzés műveletének valója nem ismert még”).

A halál megállapításának kritériumait 11 pontban foglalja össze, ezek zömmel ma is használatosak. Valamennyi tünetet, a vizsgálatok módját és az értékelést is igen részletesen, sok gyakorlati tanácsot adva ismerteti.

A második részben négy osztályra, az egyes osztályokon belül pedig több csoportra tagolva foglalkozik a tetszhalál különböző formáival. A már ismert módon tárgyalja a kórfolyamat okait, a kialakulás mechanizmusát, a kezelés módját, a kórjóslatot, majd gyakorlati tanácsokat ad az orvosnak és laikusnak egyaránt. Mondanivalóját széles irodalmi áttekintéssel, sok kísérleti adattal támasztja alá és számos színes esetleírással teszi olvasmányossá.

Az első osztály tárgya a „levegő hijányából való tetszhalál”. Ez gyakorlatban a vízbefúlást jelenti. A halál okaként e korban még számos feltevés voltr elterjedve:” Hosszas tanakodásra nyújtott alkalmat azon kérdés, vallyon a vízbe fulladt ember gyomrába, vagy tüdejébe hat a víz”. A szerző az oxigénhiány mellett foglal állást, eképpen fogalmazván: 'Az akadályoztatott lehelés miatt friss savitot (=oxigén) nem kap az (t.i. A vér) és így csak fekete vér idéztetik a szív bal üregeiben...'.

A részletesen ismertetett élesztési eljárások közül a szerző a következőket tartja fontosnak:

- levegőbefúvás, előtte a légutak szabaddá tétele

- villany és galvanizmus: „német orvosok... az ütéseket a szívtájra idézik”. Az elektromosság másik – bár már biztos anatómiai ismereteket feltételező – alkalmazása a nervus phrenicus periodikus elektromos ingerlésével előidézett légzőmozgás volt.

- a különböző „allövetek”, közülük elsősorban a dohányfüstöst ajánlja. Az elképzelés szerint ugyanis a dohányfüstben levő izgató anyagok a bélfalon keresztül felszívódva a szervezetben is excitáns hatást fejtenek ki. A művelet a következőképpen történit: két pipára volt szükség, „mellyeket meggyűjtván szájokkal egymásra borítunk és egyiknek szárát a végbélbe alkalmaztatjuk, másikon pedig a füstöt a belekbe fújjuk be”.

- a vérlebocsátás a vérmes, tolulásos betegeknél.

A második osztályt a „lehelésre aélalmatlan levegő által okozott tetszhalál” képezi. Az ok tehát mérgező vagy oxigént nem tartalmazó indifferens gázok belélegzése. A szerző az egyes gázokat ma már furcsának tűnő magyar (leginkább németből fordított) nevekkel jelöli. Néhány példa a már említett savító= oxigén, fojtólég= nitrogén, gyúlószesz= hidrogén, szénsavított szesz= széndioxid, fojtóléges savítat= nitrogénoxidul, bűzanyszesz= ammónia.

Az élesztési eljárások közül több ma is megállja a helyét. Pl. a légzés hiánya esetében levegőbefúvás a következőképpen: „A mesterséges tüdő-felfúvás vagy úgy történik hogy a segítséget nyújtani óhajtó tulajdon ajkait a tetszhaláltól lepettnek ajkaira nyomja és befogván ennek orrlyukait, levegőt fúj a tüdőbe, vagy az orrnyílásba alkalmaztatott csövecskének segedelmével. … Befúvás alkalmával a gőgsíp (= gége) hátra és … keveset felfelé nyomattassék”. A szerző a szájjal vaéó lélegeztetés mellett tör lándzsát, mondván: „Miért vetnénk meg egy szert, mellyet mindig magunknál hordozunk.” De ismertet számos más eljárást is köztük az intubációt (!): a lélegeztető eszközt „csőjöket érméczes mézgából (Gummi elasticum) készítette, mellyet arányosan meghajtott érszál segítségével javasol a légcsőbe vezetni”. Indokolt esetben abban járatos seborvosnak a „gőgmetszést” is el kell végeznie.

A harmadik osztályban az „akadályoztatott lehelés” miatt létrejött tetszhalállal foglalkozik. Ide sorolja a megfojtást (akasztással vagy anélkül), az idegen test vagy gyulladás okozta légúti elzáródást, a „megnyomatást” (különösen kisgyermekeknél), az újszülöttek asphyxiáját. Valamennyit részletesen külön-külön tárgyalja, ismertetve a kialakulás mechanizmusát, a tüneteket és kezelését. Mondanivalóját ez esetben is sok színes esetleírás illusztrálja.

Példaként álljon itt egy múlt századi újraélesztés. Szerelmi bánatában egy fiatalaember saját szobájában önakasztással akart véget vetni életének. Az újraélesztés a következőképpen történt: a segítséget nyújtó „langyos égetborba mártott flanellel dörzsölvén az ifjúnak testét annak dohányfüstös allövetet adott, s ezen füstöt orrnyílása eleibe is tartotta, ezután melegített téglákat tétetett lábtalpaihoz,... az egész test meleg hamuba takartatott és e közben befogván az orrlyukakat a szájüregbe levegő fúvatott be ámbár ezt a megdagadt és előrenyomult nyelv nem kevéssé akadályoztatta. Végre felmelegedett a test, az üterek mozgásba jöttek, harincöt percek múlva elenyészett az ábrázat kékes színe, és a nyelv is visszavonult. A lehelés visszatértével a jobb karon megnyittatott egy ért, mi fél óra multán ismételtetett, eszméletéhez érvén az ifjú szólott,... 's fejfájásra panaszkodott, ezen tüneteket egy magától következő hányás egészen elhárította, bőrkigőzölést pedig meleg hamu hozott elő. Lassanként minden életműveknek munkálkodásuk visszatért, jóllehet a felélesztett még hosszabb ideig fáradtságról, fejfájásról 's fülzúgásról panaszkodott.”

Az akasztottak mentését egy 1799 -ben kiadott császári-királyi rendelet kötelezően előírta, 11 pontban sorolva fel az ilyenkor szükséges gyakorlati teendőket, ezek zöme ma is megállja a helyét.

Nagy teret szentel a szerző a magzati álhalálnak elkülönítve a „halvány” és a „szederjes” formát. A kezeléssel kapcsolatban hangsúlyozza, hogy ahhoz „készség, lelkiesméret, elmejelenlét, erős ítélet 's állandó akarat kívántatik,... különben a pislogó életszikra kialszik és a tetszhalált halál vátja fel”. Mivel a kórfolyamat okának a légzés elégtelenségét tartja ezért a therápia elsődleges eleme a lélelegeztetés, amely ez esetben is befúvással történik. Ezzel párhuzamosan a keringés is újraélesztendő: „A szívverés visszaállítására több módok és szerek találtattak fel. Német orvosok fellette nagy bizodalmat helyeztetnek a Villányban 's Galvanizmusban és az ütéseket a szívtájra idézik”. Adjuvánsként mechanikai, hő és szagingerek, a fürdetővízbe vezett „galvanismus”, valamint a különböző „allövetek” (ez esetben nem dohányfüstös) javasoltak.

A kisgyermekek megnyomattatása akkor fordul elő, ha „tunya anyák vagy dajkák” a gyereket maguk mellé fektetik az ágyba, hogy ne kelljen éjszaka felkelniük szoptatni. Ennek megelőzésére hivatkozik az 1784 szeptember 14.-én kiadott császári rendeletre, amely büntetés terhe mellett megtiltja, hogyy öt évnél fiatalabb gyerek felnőttekkel egy ágyban aludjon.

A negyedik osztály a legterjedelmesebb, tárgya „az elfojtott vagy kimerített életerő által okozott tetszhalál.” Ide tartoznak többek között a megfagyás, villámcsapás, a nagy vér- és folyadékveszteség, de a „méhkórosság” „(hisztéria) is. Különösen az első kettőt, tehát a fagyást és a villámcsapást ismerteti részletesen. Az élesztésnek itt is lényeges eleme az „electricus ütés” : – a villámcsapás által élet nélkül öszverogyott egy második csapás által felélesztetett. Ezen villányos megrázattatás azonban akkor lesz a legfoganatosabb, ha a tetszhalálos mellére, de leginkább a szívtájára idéztetik az ütés.”

A könyvet nagyon lényeges „Toldalék a mentőintézetekről és társaságokról” zárja le. A fejezet az európai helyzet áttekintésével kezdődik. Már 1762 -ben a hamburgi tanács utasításban szabályozta a tetszhalottak élesztését, 1777 -ben pedig Amszterdamban megalakult az első mentőintézet. Ausztriában 1769 -ben, 1799-ben és 1803 -ban is császári rendelet szabályozta a teendőket.

A szerző idéz egy hamburgi elemzést, amely tíz pontban foglalja össze a sikertelen élesztés leggyakoribb okait. Néhány e pontok közül:

- „imámosság (indifferentismus), tudatlanság...”

- „A teendő próbáknak hamari félbehagyásuk...”

- „undorodás”

 

Ezt követően a saját javaslatait foglalja össze:

1. Betartandó az emlitett császári rendelet, amely szerint mindenki tétovázás nélkül köteles a bajba jutottaknak segítséget nyújtani, ha azt saját maga veszélyeztetése nélkül teheti. Aki ezt elmulasztja, vagy a mentést bármi módon akadályozza, az azonnal és szigorúan megbüntetendő, az önzetlen eredményes segítő pedig jutalmazandó.

2. Betartandó az említett rendelétnek az a része is, amely kötelezővé teszi nemcsak az orvostanhallgatók, a tanulóifjúság, de a köznép számára is az újraélesztés elemeinek elsajátísát, az oktatás egyetemeken, iskolákban, valamint ünnepnapokon nyilvános helyeken (pl. vásár, templomtér) történjék. Nagyon lényeges a köznép oktatása, ez a néptanítók, lelkipásztorok feladata legyen.

3. Minden olyan helyen, ahol sok ember fordul meg, vagy bármi okból nagyobb a veszélyeztetés mértéke, folyamatosan gondoskodni kell a mentés személyi és tárgyi feltételeiről . Fontos az orvosok megfelelő képzése, ezért el kell érni, hogy „fő iskoláinkban az orvosok és seborvosok ezen tekintetben is különös tanítást nyernének, a külföldön tanultak pedig nyilvános hivatalokban iktatások előtt szorosabb próbatétel alá vettetnétek.” Ezt követően irodalmi adatok alapján felsorolja a mentés tárgyi feltételeit, beleértve az oxigént, az intratracheális tubust, („egy szopókát, melly a hangrésbe érjen el”), majd kifejti ma is időszerű véleményét: „a mentőkészületnek s szereknek nagyobb számuk, a felélesztés mesterségében való járatlanságunkra látszik mutatni, s valóban nem csodálkozhatni, ha az ezekkel járó nagyobb költség az Előljárókat s a községet elrettenti.”

A szerzőről

 

Flór Ferencz 1809 október 10. -én született Nagyváradon. Orvosi diplomáját Pesten nyerte 1813 -ban, orvostudori értekezésének címe: Kisdedápolás. Már negyedéves orvostanhallgató korában az 1831. évi járvány idején koleraorvos volt Kalocsán. 1834 -ben sebészdoktori és szülészmesteri oklevelet szerzett, majd az állatgyógyászati tanszéken lett tanársegéd, A következő évben már Stáhly Ignácz mellett dolgozott. 1836 -ban Pest város tiszteletbeli főorvosa, 1837 -ben pedig a Rókus Kórház rendes osztályos főorvosa. 1838 szeptember 7. -én az Akadémia levelező tagja. 1837 -ben és 39 -ben Bugát Pállal közösen egy-egy német sebészi könyvet fordított és adott ki. 1838 -tól Bugát Pállal közösen szerkesztette az Orvosi Tárt, 1840 -ben pedig a Magyarországi Orvosrend Névsorát. 1848 -ban Pest tisztifőorvosa. A Szabadságharc alatt alezredesi rangban a Honvédelmi Minisztérium orvosi osztályfőnöke. Világost követően másfélévi internálás után tápiószelei birtokára vonult vissza. 1861 -ben visszahelyezték kórházigazgatói és tisztifőorvosi állásába. Ez évben részt vett Teleki László gróf öngyilkosságának vizsgálatában (a helyszíni szemle során hazánkban először ő alkalmazott sztereo fényképfelvételt), a boncolásról a Gyógyászatban számolt be. Érdeklődése az „állatorvostan” irányába fordult , munkássága is ez irányba teljesedett ki. Része volt Pest új vízvezetékrendszerének kialakításában, új higiénikus vágóhíd építésében. 1871 július 7. -én a fővárosban egy közúti vaspálya kocsi halálra gázolta.

 

Irodalom

 

1. Flór Ferencz: A tetszholtak felélesztésökről szóló tanítás. Beimel, Pest, 1835. -

2. Közhasznú Esméretek Tára VII. kötet 436. oldal Wigand, Pest, 1833. -

3. Pallas Nagy Lexikona, VII. kötet 278. oldal Pallas, Budapest, 1894. -

4. Szinnyei József: Magyar írók élete és munkái III. kötet 562-565. oldal. Hornyánszky, Budapest,

   1894. -

 

 

Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1996. 4.

 

Bajcsy-Zsilinszky Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenziv Therápiás Osztály

 

Az első magyar aneszteziológiai könyvről

 

TAGÁNYI KÁROLY DR.

 

A történelmi jelentőségű első sikeres éternarkózisban végzett műtét után (Boston, 1846 október 17.) az új eljárás gyorsan elterjedt, 1847 elején már Európa számos országában, köztük hazánkban is alkalmazták, sőt az összegyűlt tapasztalatokat nem egészen öt hónap elmúltával magyar szerzőtől magyar nyelven megjelent könyvben ki is adták. E könyv joggal tekinthető az első magyar aneszteziológiai könyvnek, címe: „A kénégénygőz hatása, különösen seborvosi tekintetből” (kénégény+= aether sulphuricus) szerzője: dr. Rosenfeld (Rózsay) József, az előszó dátuma 1847 Tavaszelő, azaz március 10. (1.ábra). A magyar kiadást pár hét múlva követte a német nyelvű is.

                                      

 

      Az előszóban a szerző köszönetet mond azoknak, köztük Bugát Pálnak, Balassa Jánosnak és Arányi Lajosnak, akik elősegítették”Jackson nevezetes felfödözésének” elterjedését hazánkban.

A könyv ezután az egyes országokban szerzett tapasztalatokról számol be, a sort „Éjszak-Amerikával” kezdve. Ismerteti a bostoni fogorvosok beszámolóját, amely már rövid idővel az első narkózis után megjelent. Ebben óvatosságra intik az alkalmazót:”...csak vigyázva kívánjuk azt használni, és különösen életidejét, alkotását, egészségi állapotát, szokásait betegeinknek pontosan megvizsgálni...”. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy altatniok csak azoknak szabad „...kik elegendő physiológiai és kórtani ismeretekkel vannak felruházva,... kik ellátván orvosi iskoláink valamelyikének oklevelével, s érdemesnek ítéltették arra, hogy polgártársaik élete s egészsége reájok bízassék.”

A következő fejezet a Magyarhonban szerzett tapasztalatokat ismerteti: Balassa 1847 február 5. -én kezdte kísérleteit önként jelentkező orvosokon. Az akkori gyakorlat szerint a gőzt a bódulat beálltáig lélegeztették be, ekkor az adagolást abbahagyták, majd szükség esetén az eljárást -akár többször is – megismételték. Általában 2-4 percig volt szükség a belégzésre, a kábulat 1 perc múlva kezdődött és 1-2 percig tartott.

Az első éternarkózisban végzett műtétre hazánkban 1847 február 11.-én került sor. A műtétet Balassa végezte egy vízsérvben szenvedő betegen „számos vendégek és hallgatók jelenlétében”. Az altató orvos nevét nem ismerjük.

A műtétet a szerző a követketőképpen írja le: „az első egyén 3 percig szíta be a gőzt, mellyre 3 perczig tartó érzéketlenség álla be. A műtét az ismert páratlan ügyességű Balassa tanár úr által 19 másodpercz alatt vitetvén véghez, utána még 2 percz és 41 másodperczig volt a műtött teljes érzéketlen állapotban, a kábultság szaka ezentúl még 2 perczig tartott. A beteg felébredvén, a történtekről semmit sem tudott s állítá, hogy semmi fájdalmat nem érzett és óhajtotta, hogy vigyék véghez rajta a műtétet”.

Másnap, február 12. -én Flór Ferencz operált narkózisban a Rókus Kórházban.Az új eljárás napokon belül elterjedt, Riffel fősebész például már öt alkalommal szülésnél használta a szert „a harmadik időszakban igen jó sikerrel...”.

 

• A „kénégény” kifejezés a dietiléter (az etanol anhidridjeként fogható fel) egykori előállítási technológiájára utal: tömény kénsav és etilalkohol elegyítésekor a késav vizet von el az etanolból és a kénsavas fázis felett megjelennek az étergőzök...(Dr.Vimláti László jr.)

 

Sor került az alkalmazásra vidéken is, Pozsonyban, Kassán és Pápán.

Az első tapasztalatok azt mutatták, az egyes betegek különféleképpen reagálnak az éter beszívására, hogy a szövődményektől megkíméljék a a betegeket, a várhatóan nehezebb eseteknél a beavatkozás előtti napon próbaaltatásokat végeztek és csak kedvező tapasztalatok esetén operálták a beteget narkózisban.

A következő fejezetekben a szerző ismerteti a különböző európiai országokban (Ausztria, Némethon, Franczhon, Angol és Skóthon) szerzett tapasztalatokat: január 25. -én például Bécsben „Markusovszky műtő-növendék tett önmagán próbát”. Ugyancsak Bécsben már állatműtétek (ló, kutya, ökör stb.) során is alkalmaztak narkózist.

A vegytani és élettani tulajdonságok, majd az előállítás, tisztítás módjának leírása után a különböző „beszívási-készületek” ismertetése és ábrázolása következik: a lélegeztető ballon ugyan még marhahólyagból van, a csövek fából, üvegből vagy szarvból, de már gondoltak a megfelelő mennyiségű friss levegő pótlására is, a rendszert pedig egyenirányító szelepekkel védték a visszalégzéstől (2. ábra 5.,6. és 7. illusztráció).

 

                                

                                                          2. ábra

 

„A beszívási szabályok” című fejezetben többek között a következőkre hívja fel a szerző a figyelmet.

- „a narkózis előtt „a beteget fel kell bátorítani”

-„vigyázni kell, hogy a légút mennél szabadabb legyen”

- „ha látja az orvos, hogy az egyéniség bizonyos előkészítést kíván, azt hajtsa végre a tudomány elvei szerint”

 

Ezután a szerző saját és mások állatkísérleteit ismerteti, majd összefoglalja az élettani vizsgálatok eredményeit.

Az utolsó fejezet „orvosi-gyakorlati tájékoztatásokat” tartalmaz. Ebben a szerző óv attól, hogy „vajha új korszaka ne kezdődne ugyanezen találmány által a visszaéléseknek is a könnyelműség, a tudatlanság, a rossz szándék által”. És végezetül hadd álljon itt a befejező gondolat: mindent meg kell tennünk, hogy … szernek csak jó oldala ismertessék, rossz oldala pedig minél kevébé tűnhessék ki.

 

A szerzőről

(Rosenfeld) Rózsay József született 1815, Lakompak (ma Lackenbach, Ausztria), meghalt: Balatonfüred 1885 május 20. Orvoscsaládból származott. Bécsben avatták doktorrá 1840 -ben, 1843-ban jött haza Magyarországra.

A szabadságharc alatt tábori kórházi főorvos. Ekkor változtatta nevét Rózsayra. Szerteágazó tevékenységet folytatott a gyógyítás számos területén. Ő alapította az Elisabethinumot (ma Erzsébet Kórház). A Rókus Kórházban belgyógyász főorvos volt, majd a Zsidó Kórház igazgatója lett. Az ő közreműködésével vették meg azt a telket , amelyen ma a Haynal Imre Egyetem van. Az MTA levelező tagja volt. Igen jelentős közegészségügyi, járványügyi, gerontológiai valamint szervezési tevékenységet végzett.

 

Irodalom

 

1. Rosenfeld József: A kénégénygőz hatása, különösen seborvosi tekintetből . Landerer és Heckenast, Pest, 1847.

2. Szinnyei József: Magyar írók élete és munkái, XI. kötet, 1306-1312. oldal. Hornyánszky, Budapest, 1906.

3. Vértes László és Rózsay József: Az 1848-49-es forradalom és szabadságharc főorvosa... Kézirat, Budapest,1983.

 

 

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 34 (1) 2004

 

Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály

 

Preemptiv analgézia

(Elmélet, lehetőségek, kételyek)

 

 

Tagányi Károly dr.

 

„A fájdalom szörnyűbb ura az emberiségnek, mint a halál maga.” (A. Schweizer)

 

Összefoglalás: Az elmúlt két évtizedben a szenzitivizáció folyamatának megismerése új lehetőséget ígért a műtét utáni fájdalom kezelésében: a preemptiv analgéziát. A közlemény a preemptiv analgézia elméleti alapjait, alkalmazási lehetőségeit valamint a megítélés ellentmondásosságát tárgyalja.

Kulcsszavak: preemptiv analgézia, elmélet, alkalmazás, ellentmondások

 

„A fájdalom aktuális vagy potenciális szöveti károsodással társuló vagy ilyen károsodást jellemző kifejezésekkel leírható kellemetlen szenzoros és emocionális tapasztalat.” (International Association for the Study of Pain: taxonomy of pain terms 1979.)

A fájdalomérzet kiváltásában szereplő tényezők:

- nocicepció: a noxa (mechanikai, hő, kémiai ) érzékelése és az ingerület továbbítása

- fájdalom: a nociceptív információ percepciója a központi idegrendszerben

- szenvedés: a fájdalomra adott affektív válasz

- fájdalom-viselkedés: a fájdalom következtében kialakult viselkedési változások

E négy tényező – különböző mértékben bár, de – valamennyi fájdalomban jelen van.

A műtéti fájdalom csillapítása az emlékezetes első bostoni éter-narkózis óta alapjaiban megoldódott. Nem mondható ez el a műtét utáni fájdalomcsillapításról az egyes újabb eljárások ellenére sem. Az elégtelen fájdalomcsillapításnak – amellett hogy etikailag és morálisan is elítélendő – egyre gyakrabban vannak medikolegális következményei is (2). A műtét utáni fájdalomcsillapításnak nincs igazán „gazdája”, határterület az aneszteziológia és az operatív szakmák között, kezelésében az aneszteziológusnak is szerepet kell vállalnia, bár a megoldást valószínűleg a „pain.service” fogja jelenteni.

A posztoperatív fájdalomcsillapítás célja:

- a műtéti trauma okozta nocicepciónak és/vagy afferentációjának gátlása

- a szomatikus és autonóm reflexválaszok gátlása

- a lehető maximális komfort nyújtása

- ennek következtében

- a posztoperatív szövődmények csökkentése

- a krónikus fájdalom kialakulásának megelőzése

- gyorsabb gyógyulás -rövidebb ápolás – gyorsabb rehabilitálás – kisebb költség.

A nocicepció lényeges információforrás a szervezet számára. Amíg a stimulus intenzitása nem ér el egy bizonyos küszöböt (fájdalomküszöb), addig az általa kiváltott érzet megmarad jelzésnek, e küszöb felett pedig fájdalomnak érezzük. Ez az élettani fájdalom „jó fájdalom”, hiszen figyelmeztet, elősegíti a szervezet védekezését.

A műtéti fájdalom intenzitásában és időtartamában meghaladja az élettani körülmények között előforduló fájdalmat, ezért ezt patofiziológiai vagy klinikai fájdalomnak nevezzük. A válasz a műtéti traumára kétfázisú: az első a gyors, neurális, igen intenzív nociceptív afferentáció, a második a lassabb, humorális, a műtétet követő gyulladás által kiváltott és fenntartott tartós fájdalom. E folyamatok következménye egy jellegzetes reakció: a periférián és centrálisan is kialakuló szenzitizáció.

A műtéti területen a szövetkárosodás és a gyulladás következtében sajátos extravazátum jön létre, amelyet az irodalom „szenzitizáló-leves”-nek is nevez. E „leves” különböző kémiai gyulladásos mediátorokat tartalmaz (kálium, szerotonin, bradikinin, P-anyag,, hisztamin, prosztaglandinok stb), amelyek részben önmaguk is fájdalmat okoznak, részben érzékennyé teszik a nociceptorokat az algogén anyagok iránt, részben pedig aktíválják a szövetekben jelen levő inaktív „silent” nociceptorokat. Ez a folyamat a perfériás szenzitizáció, amelynek hatására a műtéti területen a nociceptorok viselkedése megváltozik: spontán kisülések jönnek létre, a fájdalomküszöböt egyébként meg nem haladó inger is fájdalomérzetet vált ki (allodinia), a küszöb feletti inger következménye pedig abnormálisan erős fájdalom (primér hyperalgézia). A perifériáről a nociceptív afferentáció a hátsó szarv neuronjaiban átkapcsolódva részben az ellenoldali felszálló spinothalamikus rendszerbe jut, részben az azonos szegment elülső szarv effektor idegsejtjeit aktíválva kiváltja a fájdalomra adott spinális reflex-választ. A hátsó szarv neuronjaiba áramló nagy mennyiségű intenzív nociceptív afferentáció hatására e sejtek aktivitása progresszíve nő, hyperexcitábilis állapotba kerülnek (mint a felhúzott rúgó: wind-up jelenség) és normális ingert is fájdalomnak jeleznek (allodinia). A hiperexcitábilitás átterjed a szomszédos, a műtéti területről nociceptív afferentációt nem kapó neuronokra is, így azok aktiválódnak, mintegy felvillannak (light -up jelenség), ennek következtében a nociceptiv mező kiterjed (szekunder hiperalgézia). A következmény a centrális szenzitizáció, kialakulásában, a wind-up és a light-up jelenség létrejöttében fontos szerepük van a különböző neurotranszmittereknek, így az NMDA- receptor agonistáknak is. A noxa következtében a gerincvelőbe jutó impulzusok hatására kinyílnak a sejtmembrán kalcium csatornái, fokozódik a neuronba történő kalcium-beáramlás, ennek következtében a protoplazmában levő proteinkináz -C a sejtfalhoz vándorolva fokozza az NMDA receptorok érzékenységét. Az NMDA gátlás a kalcium csatornákat zárva fejti ki hatását, a hatáshoz ezért az afferentáció által már előzőleg kinyitott csatornák szükségesek. A substancia gelatinosában levő opioid receptorok hatása hasonló mechanizmuson alapul (1,3,6,9,11,16,17).

A szenzitizáció következménye tehát

- a receptorok érzékenységének növekedése, azaz a fájdalomküszöb csökkenése

- a fájdalomingerre adott válasz intenzitásának és időtartamának növekedése (wind-up)

- a recepciós mező kiterjedésének növekedése (light-up)

E tényezőknek döntő szerepük van a posztoperatív fájdalom kiváltásában és fenntartásában, esetleg idültté válásában, ugyanis a narkózis csak a fájdalom percepcióját gátolja meg, a nociceptív afferentációt és így a szenzitizációt, annak hátrányos következményeivel nem. Ennek megítélésre az altatást valamilyen szenzitizációt gátló eljárással kell kiegészíteni. A tapasztalatok alapján már közel száz évvel ezelőtt is felismerték ezt, mint a The Lancet 1913-as évfolyamában G.W. Crile közleményében olvashatjuk is.

„Patients given inhalational anesthesia still need to be protected by regional anesthesia, otherwise they might incur persistent CNS changes and enhanced postoperative pain”

A szenzitizáció jelensége az 1980 -as években vált ismertté (19), ennek alapján dolgozta ki P.D.Wall a preemptív analgézia elméletét, amelynek lényege a szenzitizáció kialakulásának megelőzése. Az alkalmazás során három alapvető követelménynek kell megfelelni:

- megfelelő időzítés: a preemptív hatásnak a bemetszés előtt teljesnek kell lennie

-megfelelő intenzitás: a nocicepció részleges gátlása ugyanis nem gátolja meg a szenzitizációt

-folyamatosság: a fájdalomcsillapítás akár rövid ideig tartó megszakítása és a fájdalom visszatérése újabb szenzitizációt eredményez (Hydra-jelenség, az elnevezés utalás az ókori görög szörnyre, akinek levágott feje helyére mindig újabb nőtt.) (14)

A fentiek alapján a következő előnyök várhatók a preemptív analgézia alkalmazásától:

- csökken az intraoperatív analgatikum szükséglet

- csökken a posztoperatív analgetikum – különösen az opioid – szükséglet

- hosszabb a műtét utáni fájdalommentes időszak

- a kevesebb analgetikum ellenére hatásos fájdalomcsillapítás

Az elmélet alapján a preemptív analgézia gyakorlati alkalmazásának lehetőségei a következők:

- perifériásan: a nocicepció gátlása, a „leves” kialakulásának gátlása

- axonálisan: a vezetés gátlása

- centálisan (spinálisan): receptor gátlás

- a fentiek kombinációja

 

Perifériás eljárások:

 

-hűtés: gátolja a „gyulladásos leves” kialakulását, lassítja az abban lezajló kémiai folyamatokat, csökkenti az axonális vezetés sebességét.

- helyi érzéstelenítők: a bemetszés előtt a tervezett incízió helyének az infiltrációja: gátolja a nocicepciót és a vezetést, gyakran alkalmazott eljárás.

- perifériásan ható ópiodok: az utóbbi 10 év felismerése, hogy a nociceptorokon opioid receptorok vannak, ligandjaik a gyulladáshoz vándorolt limfocitákban a citokinek hatására keletkező endogén opioidok. Ezek gátolják a receptor excitabilitását, az akciós potenciál terjedését és a proinflammatorikus neuropeptidek keletkezését. Bíztató eredményeket értek el a mű agonista loperamid alkalmazásával (17).

- proinflammatorikus anyagok gátlása:

- NSAID -ok: a COX gátlás révén gátolják az egyik fontos proinflammatorikus anyagnak, a prosztaglandinnak a termelését. Gyakran alkalmazott eljárás.

- kortikoszteroidok: a COX expresszió gátlásával fejtik ki hatásukat.

Axonális eljárások: a vezetés gátlása perifériás vagy gerincközeli idegblokáddal Igen gyakran alkalmazott eljárás, szinte kizárólag a tartós epiduralis anesztézia.

Centralis eljárások: a gerrincvelő hátsó szarvában az NMDA és opioid receptorok gátlása révén, a már ismertetett mechanizmus alapján.

A preemptív analgézia elmélete jól megalapozott, koherens, számos állatkísérettel is alátámasztott, érthetően széles körben alkalmazzák és általában jó tapasztalatokról számolnak be. (Osztályunkon mi is jó tapasztalatokat szereztünk preemptíve alkalmazott NSAID és epidurális kezeléssel.) A számos közlemény között azonban kevés a jól dokumentált, randomizált, ellenőrzött, placebo vagy nem kezelt kontrollcsoportos vizsgálat. A kevés értékelhető vizsgálat eredménye nem egyértelmű, sok esetben nem bizonyítják az eljárás hatásosságát. Az a központi kérdés, hogy azonos analgetikum azonos dózisát azonos módon alkalmazva van-e különbség a posztoperatív fájdalom intenzitásában, attól függően, hogy az alkalmazás műtét előtt vagy után (esetleg alatt) történt.

Moiniche és munkatársai az általuk hozzáférhető irodalmat áttekintve 80 olyan randomizált, kontrollcsoportos, duplavak vizsgálatot találtak, amelyek összevethetőek voltak. E vizsgálatok 3761 beteg adatait dolgozták fel, közülük 1964 részesült valamilyen preemptív kezelésben. A szerzők a nyolcvan tanulmány metaanalízisét 2002-ben közölték (13).

Az értékelés szempontjai: A posztoperatív fájdalom intenzitása, a műtétet követően az első fájdalomcsillapító igény ideje, a kiegészítő analgetikum-szükséglet. A megítélésnél a posztoperatív fájdalom intenzitását tartották legfontosabbnak, hiszen ennek van tényleges revalenciája. (Annak, hogy mennyi idő múlva kéri a beteg a beteg az első fájdalomcsillapítót és mennyi a kiegészítő fájdalomcsillapító mennyisége, kisebb a gyakorlati jelentősége.)

A közleményekben alkalmazott eljárások: NSAID, iv.opioid, NMDA- antagonista, gerincközeli blokk (epiduralis, spinalis, kaudális), perifériás blokk, sebvonal-infiltráció. Az eredményeket összegezve mindössze az epidurális analgéziát alkalmazó vizsgálók számoltak be jó eredményről a 18 tanulmányból hatban, azonban a különbség – bár statisztikailag szignifikáns volt – klinikailag nem volt releváns. Egy vizsgálatban követték tartósan thorakotómián átesett betegeiket és úgy találták, hogy három, valamint hat hónap múlva a preemptív csoport tagjai között több volt a fájdalommentes.

Mi magyarázhatja a fent ismertetett eredményt? Az állatkísérletek eredményei nem mindig alkalmazhatók emberekre (a kísérletek szenvedő alanyai legtöbbször patkányok voltak, azonban nem minden törzsnél volt kiváltható a preeemptív hatás.). Nehézséget jelent a protokollok különbözősége, a fájdalom objektív megítélése a nagy egyéni különbségek miatt (mind a vizsgáló, mind a beteg tekintetében), és sok hibához vezethet a nem megfelelő dózisban vagy nem megfelelő módon, esetleg nem megfelelő időben (Hydra-jelenség) történő alkalmazás. Nehéz „tiszta” preemptív körülményeket teremteni, hiszen a mindennapi anaesthesiológiai gyakorlat igen sok esetben – tudatosan vagy nem – részben preemptív is.

A kérdés tehát nyitott, a válaszhoz újabb jól dokumentált vizsgálatokra van még szükség. A műtét utáni fájdalom csillapítására számos eszköz áll rendelkezésünkre, a kezelést a fájdalom lokalizációja, eredete, jellege, intenzitása szerint kell irányítani. Általában nem csak egy eljárást, gyógyszert alkalmazunk, előnyös, ha a terápia több komponensű, multimodális (9).

 

A kezelésben az analgéziás szemlélet mellett egyre nagyobb szerepet kell kapjon az „antihiperalgéziás” szemlélet (4), amely a szenzitivizációt a normális fájdalom-percepció megtartása mellett gátolja, ezért a „multimodális” terápiában helye van az incízió előtti, tehát „preemptíve” alkalmazott eljárásoknak is (15). A terápia tervezése során mérlegelnünk kell az alkalmazott eljárások esetleges mellékhatásait valamint a társbetegségeket is. A cél optimális fájdalomcsillapítás és komfort minimális mellékhatás mellett.

 

           Irodalom

               

 

 

2011 152. évfolyam. 30. szám 1184-1191

DOI: 10.1568 CH.2011.29136

 

Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás és Sürgősségi Osztály Fájdalom Ambulancia

 

 

A tüdőtumor okozta fájdalom kezelése

 

Tagányi Károly dr.

 

Az előrehaladott rákban szenvedők 74%-a panaszkodik fájdalomról, a betegek 82%-a az alkalmazott fádalomcsillapítást nem tartotta megfelelőnek. A kezelés alapja a WHO ajánlása, a fájdalom erőssége alapján összeállított háromfokú fájdalomcsillapító lépcső (létra) szerint végzett terápia, szükség esetén – mintegy negyedik lépcsőként – invazív beavatkozásokkal kiegészítve. Az első lépcső gyógyszerei a nem szteroid gyulladásgátlók, a másodiké a gyenge, a harmadiké az erős opioidok. Invazív beavatkozásként idegblokádok, műtétek jönnek szóba. A leghatásosabb analgetikus terápia az alapbetegség teljeskörű onkológiai és sebészi kezelése, a komplex fájdalomcsillapító eljárásokkal (onkológiai kezelés, besugárzás, műtét, gyógyszer, idegblokád) párhuzamosan alkalmazva. A dolgozat a gyógyszeres kezelés és az idegblokádok nyújtotta lehetőségeket tárgyalja. Orv.Hetil. 2011, 152, 1184-1191.

 

Kulcsszavak: tüdőrák,fájdalomcsillapítás, gyógyszer, idegblokád

 

Rövidítések:

COX = ciklooxigenáz enzim, IASP= International Association for the Study of Pain, MAO= monoaminooxidáz enzim, NSAID = nonsteroidal and – inflammatory drug, TCA= triciklusos antidepresszáns, WHO = World Health Organization

 

„A fájdalom aktuális vagy potenciális szöveti károsodásokkat jellemző kifejezésekkel leírható kellemetlen szenzoros és emocionális tapasztalat. A fájdalom mindig szubjektív. Minden ember saját maga tanulja meg...” (1).

A rosszindulatú tumoros betegséget igen gyakran kíséri fájdalom: a betegek 67%-a szenved daganat okozta fájdalomban, 42%-a tartotta a kapott fájdalomcsillapítást elégtelennek. E betegek 25%-a hal meg adekvát fájdalomkezelés nélkül, bár a kezelés feltételei adottak (2). Más felmérésben az orvosok 86%-a ítélte a daganatos betegek fájdalomcsillapítását elégtelennek és csak 51% tartotta a saját kezelését jónak (3). Bár a hatásos fájdalomcsillapítás elérhetősége alapvető emberi jog, a tumoros betegek 50%-a még a fejlett országokban sem részesül megfelelő analgéziában, 30%-uk pedig a nem megfelelő gyógyszert kapja (4).

Hasonló az előrehaladott tüdőrákban szenvedők helyzete is: e betegek 74%-a panaszkodik fájdalomról (42% enyhe, 24% mérsékelt, 8% erős), minden másodiknak gátolja a napi életvitelét. Nyolcvankét százalékuk nem tartotta megfelelőnek fájdalma kezelését (5).

A fájdalom oka az esetek kb. 78%-ban közvetlenül a tumor, illetve annak áttéte, 19%-ában a kezelés (például fejfájás, felfekvés, kontraktúra stb.). Sajátos, daganathoz csatlakozó jelenség a paraneoplasiás tünetcsoport: cachexia, hypercalcaemia, myasthenia, neuropathia. Feltételezett oka autoimmun reakció valamilyen tumor által termelt fehérjére (6,7,8). Kezelése tüneti, javulás csak a tumor gyógyulásával együtt várható.

A fájdalom jellegét, intenzitását meghatározza a primer tumor helye, lokoregionális terjedése, valamint az esetleges áttétek (5).

A kezelés során az első lépés a részletes és célzott kórelőzmény megismerése, ezt követi az alapos, az egész testre kiterjedő betegvizsgálat. A daganatos fájdalom általában hosszan, hónapok óta fennáll, intenzitása csak lassan fokozódik. Ezt a viszonylag állandó fájdalomszintet időnként úgynevezett áttöréses fájdalmak szakítják meg. Az intenzitás mérésének elterjedt, egyszerű eszköze a vizuális analóg skála (VAS), ezen 0-nak tekintve a fájdalommentességet és 10-nek (vagy 100-nak) az elképzelhető maximális fájdalmat, a beteg megjelöli az aktuális fájdalom erősségét. A kapott érték természetesen szubjektív, de a beteg által megélt fájdalomérzetet mutatja, azt a fájdalmat, amelyet kezelni kell, az érték változása a kezelés során jelzi a terápia eredményességét. A fájdalom helye, kisugárzása, jellege (állandó vagy nyilalló, tompa vagy éles, szúró, görcsös stb.) részint diagnosztikus, részint terápiás jelentőségű. Értékes adatot jelent annak ismerete, hogy mi csökkenti a fájdalmat, milyen terápia volt eddig eredményes és milyen nem. Figyelembe kell venni a fájdalom patofiziológiáját is, eszerint beszélhetünk nociceptív, a szomatikus vagy visceralis nociceptorok ingerülete, neuropathiás, a különböző idegi struktúrák által kiváltott (elsősorban deafferentációs), valamint szimpatikus által fenntartott fájdalomról. E fájdalomtípusok gyakran kevert formában jelennek meg (9,10). A daganat által okozott objektív fizikai fájdalomingert számos tényező alakítja, gyengíti vagy erősíti, így jön létre a beteg által érzett, panaszolt és kezelendő szubjektív klinikai fájdalom. Néhány fontosabb ilyen moduláló tényező: a fájdalmat esetlegesen kísérő egyéb tünetek (hányinger, szédülés, székrekedés stb.), szociális problémák (interperszonális, családi, anyagi stb.) megléte vagy hiánya.

E tényezők felismerése ás megfelelő, egyidejű kezelése nélkül a fájdalomcsillapítás sokszor hatástalan, ezért ez része kell hogy legyen a komplex terápiának.

Lényeges, hogy a beteg érezze a gyógyítók empátiáját, őszinte segítő szándékát, azt, hogy figyelembe veszik elvárásait a terápiával kapcsolatban, az orvos feladata a beteg igényei és a realitások közötti kompromisszum megteremtése és elfogadtatása, az elérhető életminőség azaz a fizikai, a pszichikai, a szociális és a spirituális jólét biztosítása.

A kezelés elsődleges célja a fájdalom gyors megszüntetése és visszatértének megelőzése, ezért a fájdalomcsillapítást haladéktalanul, a szükséges vizsgálatokkal párhuzamosan el kell kezdeni. A minimális cél, a nyugodt alvás aránylag könnyen elérhető, nehezebb az aktivitás alatti fájdalommentesség elérése (12).

A kezelés lehetséges támadáspontjai: a fájdalom okának kezelése, a nociceptiv transzmisszió perifériás vagy centralis gátlása és a fájdalom központi percepciójának megváltoztatása (13).

A kezelés gyakorlati lehetőségei: az alapbetegség kezelése, gyógyszeres fádalom csillapítás,, invazív beavatkozások (idegblokádok, műtétek), fizioterápia, pszichológiai gondozás, életmód adaptáció (12).

 

 

 

 

A tumoros fájdalom gyógyszeres csillapításának alapszabályai (12,13)

 

1. Az invazív bevitel helyett az orális vagy transzdermális utat részesítsük előnybe!

2. Általában opioid és non-opioid kombinációját alkalmazzuk a fájdalom típusa és a WHO ajánlása alapján a beteg panaszaihoz individuálisan illesztett, a legkisebb hatásos dózisban.

3. Az adagolás mindig a gyógyszer farmakokinetikájának ismeretében meghatározott idő szerint („óra szerint”) és sohasem „szükség szerint”) történjen!

4. A kezelést a fájdalom jelentkezésekor kell elkezdeni és folyamatosan fenntartani.

5. Placebót sohasem alkalmazunk.

6. Kapjon a beteg és családorvosa pontos írásos információt a kezelésről, annak várható eredményéről, az esetleges szövődményéről és a szövődmények elhárításáról.

7. A kezelés legyen egyszerű és lehetőleg olcsó!

 

 

Invazív kezelések

 

A WHO- ajánlás negyedik lépcsőjeként számon tartott invazív beavatkozásokat, legtöbbször idegblokádokat a gyógyszeres kezeléssel együtt alkalmazzuk a gyógyszerrel kellően nem csillapítható fájdalom esetében. Nagy előnyük, hogy megfelelő javallattal és technikával végezve általában egy kezelés is tartós eredményt ad. Az idegblokádok, bár a beteg számára csak egyszerű injekciónak tűnnek, komoly, sokszor az egész szervezetet érintő szövődményekkel járhatnak vérzés, keringésösszeomlás, paraplégia, perifériás ideg sérülése, agyi szövődmény, sőt igen ritkán letális következmény(, ezért csak megfelelően felvilágosított betegen, a kockázatokat is mérlegelő javallat alapján végezhetők. Az idegblokádok lényege a kezelni kívánt idegi struktúra működésének diagnosztikus vagy terápiás céllal történő hosszabb- rövidebb ideig tartó felfüggesztése. A kezelés röntgenellenőrzés mellett az ideghez vezető kanülön keresztül történik. Helyi érzéstelenítővel (lidocain, bupivacain ) végzett beavatkozások hatása rövid, pár óra, esetleg nap, általában diagnosztikus céllal vagy a tervezett tartós blokk várható eredményének megítélése céljából végezzük- Szteroid alkalmazásával -elsősorban esetén – több hetes, ritkán néhány hónapos hatás érhetö el. A tumoros betegek kezelése során alkalmazott neurolytikus anyagok) fenol, alkohol) hatása általában több hónap.

A tartós hatású neurolytikus blokád és az azzal egyenértékű rádiófrekvenciás kezelés előtt

minden esetben tesztblokáddal kell meggyőződni a várható hatásról (32, 33).

A tartós hatású blokád végzésének feltételei (32).

• biztos diagnózis, eredményes tesztblokáddal megerősítve,

• műtői infrastruktúra, C-karos képerősítő, a sterilitás feltételei

• monitorizálás, megfigyelés, fektetés lehetősége,

• az esetleges szövődmények elhárításának személyi és tárgyi feltételei, kórházi háttér,

• a tervezett beavatkozás helyének sérülés és gyulladásmentessége,

• normális véralvadási paraméterek,

• a beavatkozás lényegét, célját, várható eredményét, az esetleges szövődnényeket és az ekkor

szükséges teendőket ismerő, a beavatkozás elvégzésébe írásban beleegyező, együttműködő

beteg.

A daganatos fájdalom csillapításának a tüdőrákra is érvényes általános szabályai után a tüdőrák okozta leggyakoribb fájdalomszindrómák kezelésének lehetőségeit ismertetjük.

 

A tüdőrák okozta fájdalomszindrómák kezelése

 

A terápia alapja a gyógyszeres kezelés ( analgetikum és adjuváns), az esetek többségében így a fájdalom mérsékelhető vagy megszüntethető (15). Ezen betegcsoportnál az opioidok alkalmazása során különös figyelemet kell fordítani a légzésdeprimáló hatásra. Amennyiben a konzervatív kezelés nem eredményes, gondolni kell az invazív beavatkozás alkalmazására is (32,33,34).

A tüdőparenchyma és a viscerális pleura nociceptív ingerekre nem érzékeny, bár leírtak két receptortípust, melyek valószínűleg bizonyos nociceptív ingerekre (embolia, barotrauma, vegy anyagok inhalációja) válaszolnak. A J-receptor (juxtacapillary) az alveolus falában, a kapilláris közvetlen közelében helyezkedik el és a hajszálérben kialakuló nyomásfokozódásra reagál. Az afferentációt a vagushoz csatlkakozó C rostok biztosítják. Az =irritant receptor” a légutak hámsejtjei között található és a perifériás hörgők kémiai ingereire válaszol. Az afferentáció a vágusszal haladó A-3 rostokon keresztül történik. A tüdő kiterjedt szimpatikus és paraszimpatikus beidegzése a keringés és légzés szabályozását biztosítja (35).

A tüdődaganat okozta fájdalom kiváltója a tumornak a környezetére való terjedése vagy áttétek kialakulása.

 

Környezeti terjedés okozta fájdalom

 

Mellkasfal: A parietális pleura érintettsége éles, szúró, sokszor a légvételre fokmozódó szomatikus fájdalmat okoz, bordaközi ideg beszűrődése esetén ehhez égő neuropáthiás komponens társulhat.

A fájdalom különösen erős, ha a daganat az izomzatra és a bordákra is ráterjed (costopleurális szimdróma). Kezelés WHO ajánlás szerinti gyógyszer, idegblokád (hátsó gyökér ganglion, intercostalis, sympathectomia), irradiáció, neuropáthiás fájdalom esetén TCA, antikonvulzáns (15,36,37,38,29,40).

A Pancoast tumor (felsősulcus tumor) okozta panaszok összetettek, a felső lebeny daganat ráterjedve a karfonat idegeire komprimálja a C7 C8 és T1 gyököket, neuropathiás fájdalmat, szenzoros és motoros deficitet okozva a nervus ulnaris és intercostobrachialis területén, a környező szöveteket infiltrálva szomatikus fájdalmat eredményez, a vér és nyirokerek kompressziója pedig keringési zavarokhoz, nyirokpangáshoz vezet. Gyakran Horner tünetcsoport is kialakul. A tumoros beszűrődés miatt az anatómiai viszonyok megváltozhatnak, sokszor nehezítve vagy gátolva a különbözó blokádok (stellatum, karfonat, epidurális) végzését, ez esetben a fájdalom jellegének megfelelő terápia alkalmazandó: WHO ajánlás szerinti gyógyszer, TCA, antikonvulzáns, irradiáció. A panaszoktól függően egyéb invazív kezelés, esetleg kezelések kombinációja is indokolt lehet, a perifériás idegblokádoktól a speciális képzettséget és technikát igénylő idegsebészeti beaavatkozásokig (38, 39, 40).

Retrosternális fájdalmat és haemoptoét okoz a trachea érintettsége, véna cava superior szindrómát az ér jobboldali tumor vagy mediastinális nyirokcsomó okozta összenyomása, légzési nehézséget a recurrens és a phrenicus kompressziója, nyelési akadályt az oesophagus szűkítése (36). Kezelés WHO ajánlás szerinti gyógyszer, kompresszió esetén szteroid, T2-T8 sympathectomia, irradiáció (37, 38, 39).

 

Áttét okozta fájdalom

 

A tüdőrák gyakran okoz áttétet, a betegség felfedezésekor a beteget 80% -ának már távoli áttéte van (4). Fájdalmat legygyakrabban a csont, a pleura, a máj-és a nyirokcsomóáttétek okoznak.

A csontáttétek gyakoriak, az életminőséget nagyon rontják, gátolják a beteg autonómiáját. A fájdalom kialakulásában fontos szerepük van a prosztanoidoknak, a periosteum feszülésnek, ezért NSAID vagy szteroid indokolt az opioidok mellett. Csöves csontok törése vagy fenyegető törése esetén műtéti bevatkozás szükséges. Terápiás javaslat: opioid, NSAID vagy szeteroid, antikonvulzáns, a megfelelő ideg vagy hátsó gyökér ganglion blokádja. Csigolyakompresszió okozta fájdalom csillapítására analgetikum mellett a hátsógyökérganglion blokádja, valamint irradiáció javasolt, esetleg műtéti rögzítés is szükséges lehet. Fontos szerepe van a csontáttétek kezelésében az irradiációnak, alkalmazásával az esetek 70%-ában is csökkenthető a fádalom (37). Agyi áttét esetében besugárzás és ha lehet, műtét ajánlott. Osteolyticus áttétnél bifoszfonátok adása, izotóp kezelés javasolt. Az utóbbi beépül a litikus áttétet körülvevő új, reaktív csontszövetbe és így a tumort közvetetten sugározza be. Osteoplasticus áttét esetében az izotóp a fokozott osteoblast aktívitású szövetbe épül be, a besugárzás közvetlenül történik (42). A műtéti heg fájdalma, a postthoracotomiás szindróma a műtét után hosszabb idővel is jelentkezhet, oka általában a bordaközi ideg kompressziója, de tumorinokuláció is. Utóbbira a műtét után hónapokkal megjelenő panaszoknál kell gondolni. A teendő blokád, tumor esetében műtét (7, 34, 40).

A májáttét által kiváltott fájdalom oka tokfeszülés, pangás. A javasolt kezelés a WHO-ajánlás szerinti gyógyszer mellett a ganglion coeliacum, esetleg a splanchnikus idegek kétoldali neurolyticus blokádja. Ha daganat a fali hashártyára és a hasfalra is terjed, a kizárólag zsigeri fájdalmat csillapító coeliacum és splachnicus blokádot ki kell egészíteni a megfelelő bordaközi idegek szomatikus blokádjával (38, 39).

Minden invazív beavatkozás – a legkisebb éppúgy, mint a legnagyobb szövődményekkel járhat, ezért csak a lehetséges kockázat és a várható eredmény gondos mérlegelése, a beteg korrekt felvilágosítása után, tesztblokád eredményének ismeretében, a komplex terápia részeként szabad elvégezni.

 

Következtetések

 

A tüdőrák egyike a leggyakoribb rákfajtáknak, vezető tényezője a rák okozta halálozásnak, a kezdeti tünetszegénysége miatt a felismeréskor már nagy részük áttételes, ezért a kezelésükben igen nagy súlya van – legtöbbször az áttét okozta fájdalom csillapításának (7, 42). A már idézett felmérések szerint a fejlett országokban sem részesülnek a betegek hatásos analgetikus kezelésben (2,3,4,7). Az előrehaladott tüdőrákos betegek 74%-a szenved fájdalomban, 50%-nak gátolja a napi aktívitását. Különösen erős fájdalmat és életminőség romlást okoznak a tüdőrákban gyakori csontáttétek (5).

A WHO a következőkben foglalja össze a nem megfelelő fájdalomcsillapítás okait: nincsenek megegyezésen alapuló, kidolgozott, elfogadott és széleskörűen alkalmazott protokollok, nem ismertek a tumoros fájdalom csillapításának lehetőségei, félelem az opioidoktól, az anyagi eszközök hiánya és bizonyos legális megszorítások (13).

A kezelés alapja a WHO ajánlás szerint végzett gyógyszeres terápia. Ez a betegek túlnyomó többségénél megszünteti vagy mérsékli a fájdalmat. A hatás szükség eseetén javítható invazív eljárásokkal.

A kezelés algoritmusa a következő lépésekből áll (43):

- pontos diagnózis, a fájdalom jellegének és intenzitásának megítélése.

- ennek alapján a lehető optimális kezelés alkalmazása.

- meghatározott időnként a beteg állapotának és a fájdalom csillapító kezelés hatásosságának ellenőrzése, szükség esetén a kezelés megváltoztatása.

A modern gyógyszerek birtokában a tumoros fájdalom kezelése elsősorban az onkológusok kezében van., ezért fontos, hogy az analgetikus terápia szerves része éegyen az onkológiai gyakorlatnak, legyenek elfogadott, ismert és alkalmazott fájdalomcsillapítási protokollok (5).

 

Irodalom

 

      

 

 

                A tumoros fájdalom gyógyszeres kezelése

 

                                          DR. TAGÁNYI KÁROLY

Főv. Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Terápia, Fájdalom Klinika

 

„A fájdalom szörnyűbb ura az emberiségnek, mint a halál maga.”

Albert Schweitzer

 

„ A fájdalom aktuális vagy potenciális szöveti károsodással társuló vagy ilyen károsodást jellemző kifejezésekkel leírható, kellemtlen szenzosros és emocionális ntapasztalat. A fájdalom mindig szubjektív. Minden ember saját maga tanulja meg...”

(International Association for the Study of Pain : Taxonomy of pain terms, 1979.)

 

A rosszindulatú tumoros betegséget igen gyakran kíséri fájdalom: közepes vagy súlyos fájdalomban szenved a betegek 30-40%-a már a diagnózis felállításakor, a kórfolyamat késői szakában pedig 60-100 %-a. Az előrehaladott daganat okozta erős fájdalom előfordulása gyakoriság a függ a primer tumor lokalizációjától. A leggyakrabban, több mint 80% -ban a hasnyálmirigy, a nyelőcső és a csont daganatai okoznak erős fájdalmat, ezt követik 70-80%-kal a tüdő, a gyomor és a prosztata, a máj és az epehólyag daganatai. A szájüreg és a garat, a vastagbél valamint a vese malignomái 60-70% -ban, a vérképző szervek daganatai 50- 60%-ban okoznak erős fájdalmat.

A fájdalom oka a betegek 70-%-ban közvetlenül a tumor, kb. 20%-ban a kezelés (pl. műtét, besugárzás stb.) és kb. 10%-ban a daganattal közvetlenül nem összefüggő egyéb betegség (pl. felfekvés, vagy kontraktúra az immobilizáció miatt stb.). Külföldi felmérések szerint a tumoros betegek több mint 40%-a nem részesül megfelelő fájdalomcsillapításban. A nem terminális betegek alig több mint 15%-a kap analgetikumot, bár e betegek 85%-ának fájdalmai vannak. A helyzet Magyarországon sem jobb, sőt... Ez azért különösen szomorú, mert a daganatos betegek 90-95%-ának fájdalmai hatásosan csillapíthatók a jelenleg is rendelkezésre álló eszközökkel -hazánkban is.

A kezelés aéapja a fájdalom megítélése. Ennek során az első lépés az anamnesztikus adatok alapos megismerése.

A daganatos fájdalom általában hosszan, hónapok alatt fennáll, intenzitása lassan fokozódik. Ezt a relatíve állandó fájdalomszintet időnként jelentkező, úgynevezett áttöréses fájdalmak kísérhetik. Rá kell kérdezni az áttöréses fájdalmak gyakoriságára, azok esetleges kiváltójára.

A fájdalom jelentkezhet egy vagy több helyen, és igen gyakran kisugárzik valamerre. Lényeges a fájdalom jellege: állandó vagy nyilalló, tompa vagy éles, szúró, görcsös stb. Ismerni kell a fájdalom intenzitását és annak változását is, valamint a változást befolyásoló tényezőket (napszak, bizonyos mozgás, étkezés stb.) Az intenzitás mérésének elterjedt, egyszerű eszköze a vizuális analóg skála (VAS). Ezen betegek – 0-nak tekintve a teljes fájdalommentességet és 10- nek (vagy 100-nak) az elképzelhető maximális fájdalmat – bejelöli az aktuálisan érzertt fájdalom erősségét. Értékes adat az is, hogy mi csökkenti a fájdalmat, hogy milyen terápia volt eddig eredményes és milyen nem. Az effektív kezelés csak ezen információk alapján határozható meg. Figyelembe kell venni a fájdalom patofiziológiáját is, eszerint beszélhetünk nociceptív, szomatikus vagy viscerális nociceptorok ingerülete, valamint a neuropátiás, a különböző idei struktúrák sérülése által kiváltott, elsősorban deafferentációs fájdalomról.

A daganat által okozott objektív fizikai fájdalomingert számos tényező alakítja, gyengíti vagy erősíti, így jön létre a beteg által érzett és panaszolt szubjektív klinikai fájdalom. Ez az, amely kezelendő. Néhány fontosabb ilyen moduláló tényező: a fájdalmat esetlegesen kísérő egyéb tünetek (hányinger, szédülés, székrekedés stb.), szociális problémák (interperszonális, családi anyagi stb.) megléte vagy hiánya, a betegséghez, a fájdalomhoz, az elmúláshoz való psychés, kulturális és vallási viszonyulás. E tényezők felismerése és megfelelő kezelése nélkül a fájdalomcsillapítás sokszor nem hatásos, ezért ez része kell, hogy legyen a komplex kezelési stratégiának. Figyelembe kell venni a beteg elvárásait a terápiával kapcsolatban: az élet maximális meghosszabbítását kívánja vagy az aktivitás megtartását, esetleg mindkettőt – akár bizonyos fájdalom eltűrése árán is-, esetleg a maximális komfortot, fájdalommentességet, az élettartamra való tekintet nélkül. A prioritást a beteg (és a családja) határozza meg, az orvos feladata a beteg igényei és a realitások közötti kompromisszum megteremtése és elfogadtatása. Az elérhető legjobb életminőség, azaz a fizikai, a pszichikai, a szociális és a spirituális jóllét biztosítása. A kezelés elsődleges célja a fájdalom gyors megszüntetése és visszatérésének meggátlása, ezért a fájdalomcsillapítást haladéktalanul, a szükséges vizsgálatokkal párhuzamosan el kell kezdeni. A minimális cél, a nyugodt alvás aránylag könnyen elérhető, nehezebb a nappali nyugalmi fájdalommentesség és még nehezebb az aktivitás alatti fájdalommentesség elérése.

 

A kezelés lehetőségei:

 

- alapbetegség kezelése

- gyógyszeres fájdalomcsillapítás

- aneszteziológiai, neurolitikus és idegsebészeti beavatkozások

- fizioterápia

- pszichológiai gondozás

- életmód-adaptáció

A leghatásosabb fájdalomcsillapító terápia természetesen az alapbetegség kezelése, ezzel párhuzamosan azonban haladéktalanul el kell kezdeni a komplex fájdalomcsillapítást is.

A kezelés alapja a WHO ajánlása („fájdalomcsillapító lépcső/létra”) alapján végzett gyógyszeres terápia.

A WHO ajánlása:

Tünet Gyógyszer

 

1. Fájdalom non opioid+/- adjuváns

2. Fájdalom perzisztál v. növekszik gyenge opioid+/- non-opioid+/- adjuváns

3. Fájdalom perzisztál v. növekszik erős opioid+/-non opioid+/- adjuváns

 

Mint az ajánlásból is kitűnik, a kezelés általában nem monoterápia, hanem a beteg panaszainak, a fájdalom egyéni összetevőinek megfelelően összeállított, adjuvánsokkal (koanalgetikumokkal) kiegészített komplex terápia.

 

A különböző típusú fájdalmak esetén javasolt kezelések:

 

Nociceptív: non opioid

opioid

idegblokád

 

Neuropátiás: opioid + kortikoszteroid

antidepresszáns

antikonvulzáns

 

Szimpatikus: szimpatikus blokád

 

AWHO-ajánlás első lépcsójének széles körben használt ideális gyógyszerei a nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID). Ezek fontosabb jellemzői:

Hatás: fájdalomcsillapító, lázcsillapító, gyulladásgátló

Alkalmazás: per os, per rectum, iv.

Dózis: az egyes készítményeknél különböző

Javallat: enyhe és közepes fájdalom (elsősorban csont és lágyrész eredetű) csillapítása

Mellékhatás: gastrointestinális vérzés, fekély, thrombocyta aggregáció gátlása

Ellenjavallat: allergia, peptikus fekély, GI-vérzés, máj és vagy veselégtelenség

Az NSAID csoportba igen sok különböző szerkezetű, azonos hatásmechanizmusú vegyület tartozik, valamennyien a ciklooxigenáz (COX) enzim gátlása révén függesztik fel a prosztaglandinok szintézisét, így csökkentik a fájdalmat, a gyulladást és a lázat. A különbözó vegyi szerkezet miatt azonos terápiás hatás ellenére a mellékhatások negymértékben különbözhetnek. A legfontosabb mellékhatás a gastrointesztinális rendszerben kialakuló fekély, vérzés, perforáció. E szövődmény az újabban kifejlesztett, az egyik COX izoenzimet, a COX 2-t szelektíven (Mesalid, Movalis), illetve specifikusan (Celebrex ) gátlókészítmények esetében kevésbé kifejezett, így célszerű ezek alkalmazása. Az NSAID -csoport valamennyi tagjának van ún. +plafon-hatása”, azaz a dózis hatás görbe nem lineáris lefutású, ennek következtében a dózis emelése egy bizonyos határ („plafon”) elérése után már nem csillapítja jobban a fájdalmat, a mellékhatásokat viszont fokozza. Az ajánlott maximális dózisban alkalmazva valamennyi NSAID nagyjából azonos fájdalomcsillapító hatású, azonban a mellékhatások különböznek.

A fenti elméleti meggondolásokból a következő gyakorlati következtetések adódnak:

1. A kezelést az ajánlott maximális dózissal („plafon”) javasolt kezdeni, majd a hatás és mellékhatás viszonyát figyelembe véve lefelé titrálni a legkisebb hatékony adagot.

2. Ha valamelyik NSAID megfelelő dózisban nem hat, nincs értelme másikkal kisérletezni, hiszen az azonos hatásmechanizmus miatt azzal sem várható eredmény, át kell térni valamelyik alternativ szerre (pl. Algopyrin, Panalgorin vagy paracetamol).

3. Ha egy készítmény hatásos fájdalomcsillapítás mellett kellemetlen mellékhatásokat okoz, célszerű másik NSAID-ot kipróbálni.

   Amennyiben 24, maximum 48 órán belül nem érünk el eredményt az első lépcső gyógyszereivel, tovább kell lépnünk a második lépcsőre, át kell térni az opioidokra. E szerek hatásukat a szervezet opioid receptorain fejtik ki. Hatáserősségük alapján megkülönboztetünk gyenge és erős opioidokat., a hatás beállása és tartama szerint pedig gyorsan és rövid ideig, valamint lassan és tartósan ható készítményeket. A csoport számos tagja közül a következőkben csak a daganatos fájdalomcsillapításban gyakrabban alkalmazottakkal foglalkozunk.

   A gyenge opioidok (pl. tramadol, propoxiphen) a WHO ajánlása szerint a második lépcső, az erősek (pl.morfin, fentanyl, pethidin, methadon) pedig a harmadik lépcső gyógyszerei.

   Az azonnal és rövid ideig ható készítményeket (tramadol, morfin szulfát= Sevredol) a titrálásra és az áttöréses fájdalom kezelésére alkalmazzuk, a hosszú hatású készítmények (retard morfin-szulfát= M Eslon, MST continus és uno. Fentanyl TTS= Durogesic) pedig a daganatos fájdalom tartós kezelésének standard gyógyszerei.

   Valamennyi opioid hatása azonnal felfüggeszthető az antidotum (Naloxon) iv. adásával.

   A retard készítmények hozzáférhetősége óta a korábban gyakran alkalmazott invazív módszerek (pl. epiduralis kanül) visszaszorultak.

   A WHO második lépcsőjének a bevált gyógyszere a gyenge opioid hatású tramadol (Contramal). Fontosabb jellemzői:

   - Mechanizmus: opiod +szerotonin- és és noradrenalin felvétel gátlása

   - Alkalmazás: per os, per rectum, sc,im,iv.

   - Hatástartasm: 4-6 óra

   - Javallat mérsékelt fájdalom csillapítása

   - Mellékhatás morfinhoz hasonló, de enyhébb

   - Dózis: 5100 mg, 4x naponta. Plafon effektus van

   - Ekvianalgetikus dózis per os/parenterális 1.5:1

   Előnye a kettős támadáspontú, egymással szinergizmusban levő hatás, ez kb. 20% -ban opioid, 80%ban pedig a szerotonin és noradrenalin felvételének a leszálló idegpályákon történő gátlásán alapszik. Tekintettel a plafon-hatásra, ez esetben is a maximális dózistól (4x100mg/nap) lefelé indulva kell titrálni a hatást.

   Amennyiben 1, maximum 2 nap alatt (tehát a fájdalomcsillapító kezeléséől számítva kb. 4 nap múlva) a megfelelő dózist és az az esetleg szükséges adjuváns kezelést is alkalmazva nem érünk el megfelelő eredményt, át kell térnünk a harmadik lépcső gyógyszereire, az erős opioidokra. E lépcső alapgyógyszere a morfin, alternatív szer a fentanyl és a methadon.

   A pethidin (Dolargan) tartós alkalmazása során felszaporodhat és idegrendszeri tüneteket okozhat a toxikus metabolitja (norpethidin), ezért elsősorban akut fájdalmak (pl.posztoperativ) rövid ideig tartó csillapítására alkalmas.

   A methadon (Depridol) egyébként is hosszú, kb. 13 órás felezési ideje a kezelés során tovább növekszik, könnyen kumulálódhat, a terápia nehezen irányítható, ezért főleg alternatív szerként jön szóba.

   A WHO harmadik lépcsőjének alapgyógyszere a morfin, fontosabb tulajdonságai a következők:

   - Alkalmazás: iv, im, sc.,per os, per rectum, epidurális, spinális

   - hatástartam: 4 óra

   - Hatásmechanizmus: mű agonista

   - Javallat: a súlyos tumoros fájdalom kezelésének választandó gyógyszerei

   -Előnyei: széles terápiás tartomány, nincs plafon-effektus, sokféleképpen alkalmazható, megbízható, elérhető, olcsó

   - Ellenjavallat: súlyos máj-és vesebetegség, súlyos légzőszervi betegségek, intolerancia

   - Mellékhatás: székrekedés, szedálás ,szédülés, hányinger, vizelet retenció, Oddi-szfinkter görcs, légzésdepresszió

   - A morfin per os és parenteralis ekvianalgetikus dózisának aránya 3:1, a per os morfin és a tramadol ekvianalgetikus dózisának aránya pedig 1:10

   Gyors hatású készítmény a Sevredol, hatástartama 4 óra.

   Retard készítmények12 órás hatással az M-Eslon, 12 és 24 órás hatással az MST continus és

   uno, valamint 72 órás hatással a TTS fentanyl (Durogesic). A morfin dózisában igen nagyok az individuális eltérések, nincs maximális adag. A cél a fájdalom megszüntetése tűrhető mellékhatások mellett, az ehhez szükséges dózis mindig titrálással állapítandó meg. A titrálás célja az elfogadható egyensúly megteremtése az analgézia és a mellékhatások között.

   A mellékhatások egy része (hányinger, szédülés, álmosság) a kezelés során mérséklődhet, a székrekedés azonban általában tartósan megmarad, ezért az opioid kezelés elkezdésével párhuzamosan mindig laxánst is kell adni.

   Bár a morfin hatásos, megbízható fájdalomcsillapító, mégis mind az orvosban, mind a betegben különböző félelmek élnek vele kapcsolatban. Ilyenek az orvos részéről: csak végstádiumban szabad adni, megrövidíti az életet, szájon keresztül nem hat, veszélyesek a mellékhatásai, függőség alakul ki. A beteg részéről: alkalmazása a közeli halál jele, csak igen nagy fájdalom esetén lehet adni, sűlyos mellékhatásai vannak, hozzá lehet szokni. E félelmek alaptalanok. Időben (nem végstádiumban) és megfelelő dózisban (nem alul dozírozva) adva az életminőséget javítja, az életet nem rövidíti meg, a mellékhatások pedig kezelhetők. Légzésdepressziót terápiás, azaz fájdalomcsillapító dózisban nem okoz.

   A morfinkezelés standard formája a per os adott retard készítmény. (M-Eslon, MST continus és MST uno), amelyet 12, illetve az unot 24 óránként kell bevenni. A dózis magállapítása során vagy az előzőleg adott és nem megfelelő hatású tramadol-dózisból indulunk ki vagy a gyorsan ható, rövid, 4 órás hatástartamú morfinkészítménnyel (Sevredol) titrálunk. Utóbbinak módja: 10 mg-os (rossz állapotú betegnél 5 mg-os) dózissal kezdjük, amennyiben ez nem csillapítja kellően a fájdalmat, a következő dózis beadásakor (azaz 4 óra múlva) az adagot 50%-kal emeljük. Amennyiben ez sem hatásos, újabb 4 óra múlva újabb 50%-os emelést végzünk- Addig emeljük így a dózist, amíg effektív fájdalomcsillapítást érünk el. Azt a mennyiséget, amely 4 órás időtartamra kellő analgéziát eredményezett, 6-tal megszorozva megkapjuk a napi szükségletet, és ezt folytatjuk a retard készítménnyel. Áttöréses fájdalom esetén szintén Sevredolt kell alkalmaznunk. Amennyiben ez a fájdalom rendszeresen naponta többször is fellép, a 24 óra alatt alkalmazott Sevredol mennyiségével meg kell emelni a retard készítmény dózisát.

   A kezelés során a daganat progressziója és/vagy a kialakuló tolerancia miatt a hatásos fájdalomcsillapítás fenntartására általában emelni kell a morfin dózisát, azomban gondolni kell arra is, ha a beteg egyéb analgetikus kezelésben is részesül (pl. idegblokád stb.), akkor szükség lehet a morfin dózisának csökkentésére is.

   Ha a beteg rosszul tűri a morfin mellékhatásait, vagy a per os bevitel nem oldható meg, át kell térni a transzdermális fentanyl-tapaszra (Durogesic), ami 25-50-75-100 mikrogramot ad le óránként. A hatás kb. 12-17 óra alatt áll be, kb. 72 óráig tart (bár a 3. napon már gyakori a hatáscsökkenés) és az eltávolítás után is még kb. 17 órás hatással kell számolni. A fentiek miatt csak tartós kezelésre célszerű alkalmazni, titrálásra nem.

   A dózis megállapítása: az orális morfin és a transzdermális fentanyl ekvianalgetikus dózisának aránya 150:1. Ennek alapján a konvertáláskor a következő tájékoztató dózisok javasoltak:

    

   per os morfin dózisa Durogesic dózisa

   mg/nap mcg/óra

    

   100 -nál kevesebb 25

   100-200 50

   200-300 75

   300-400 100

   400-500 125

 

 

Adjuváns kezelés

Célja a tumoros beteg fájdalomcsillapításának kiegészítése nem a szoros értelemben vett analgetikumokkal. E kezelés segítségével az alkalmazott fájdalomcsillapító terápiát individuálissá és így hatásosabbá tudjuk tenni. Adjuváns kezelés mindaz, ami a beteg aktuális fájdalmát csökkenti, így pédául, ha az aktuális fájdalmat bakteriális gyulladás okozza, akkor az antibiotikum is az.

 

Néhány gyakrabban alkalmazott adjuváns

 

Kortikoszteroid. Hatása: ödémacsökkentés és prosztaglandin szintézis gátlás.

Javallatai: neurológiai (pl.: gerincvelő vagy ideg kompresszió), tokfeszülés (pl. májáttét), csontáttét, hematológiai malignitás. Általában dexamethasont (Oradexon) alkalmazunk, a kezdeti nagyobb dózist (8-12 mg/nap) csökkentve napi 2-4 mg-ra.

Antikonvulzáns. Hatása a spontán idegkisülések és a hyperexcitabilitás elnyomása.

Javallata a deafferentációs fájdalom. A leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek: Carbamazepin (Tegretol, Stazepine, Neurotop, stb.), adagja napi 100 mg-mal kezdve és fokozatosan 300 m-ig emelve.

Mindkét gyógyszer fájdalomcsillapító hatása csak 1-2 hét múlva jelentkezik, a szedálás hatás hamarabb. Előnyös, hogy nincs keresztrezisztencia a két szer között, így az egyik hatástalansága esetén meg lehet kísérelni a másikat.

Antidepresszáns. Hatása a szerotonin és noradrenalin felvételének gátlása, a fádalomcsillapítás mellett szedál, hangulatot javít. Javallat: neuropátiás fájdalom. Az amitriptylin (Teperin), dózisa este 25 mg, lassan emelve 75-100 mg-ig. A szedáló hatás itt is gyorsan, a fájdalomcsillapító kb. egy hét múlva – vagy még később – jelentkezik.

 

A gyógyszeres fájdalomcsillapítás alapszabályainak összefoglalása

1. Az invazív bevitel helyett az orálist vagy a transzdermálist részesítjük előnyben.

2. Általában opioid és non-opioid kombinációját alkalmazzuk a fájdalom típusa és a WHO ajánlása alapján.

3. Az adagolás mindig a gyógyszer farmakokinetikájának ismeretében meghatározott idő szerint („óra szerint”) és sohasem „szükség szerint” történjen.

4. A kezelést a fájdalom jelentkezésekor kell elkezdeni.

5. Placebót sohasem alkalmazzunk.

6. Kapjon a beteg és a családi orvosa is pontos, írásos információt a kezelésről, annak várható eredményéről, esetleges szövődményeiről.

7. A kezelés legyen egyszerű és lehetőleg olcsó.

 

 

Aneszteziológia és Intenzív TERÁPIA 39(2): 2009

Fájdalom Ambulancia Budapest

 

              A pulzáló rádiófrekvencia (PRF) alkalmazása

                        mozgásszervi fájdalom kezelésére

 

                                             Tagányi Károly

 

Idült fájdalom csillapítására elektromos áramot Kirschner alkalmazott először 1931 -ben: sikeresen a Gasser ganglion - mai kifejezéssel élve termoléziójával. Az eljárás röntgen ellenőrzéssel történt, 350 mA egyenárammal és 10 mm -es akt(v hegyű tűvel (1). A későbbiekben kiderült, hogy az egyenáram által okozott légió nagysága és várható hatása nem szabályozható megbízhatóan, nagy a szövődmények száma. E hátrányok kiküszöbölését az 50-es évektől alkalmazott nagyfrekvenciájú (300-500 kHz) váltóáram tette lehetővé. Az eljárás a rádiófrekvencia (RF) elnevezést kapta. A kezelés során a szöveti célstruktúra, általában ideg közvetlen közelébe (1-2 mm-re ) kell vezetni az RF elektródot. Az RF elektród tulajdonképpen szigetelt elektród, aminek a végén különböző hosszúságú (általában 5-10 milliméteres) szigeteletlen u.n. aktív hegy van. A lézió kiterjedése az aktív hegy hosszától és az alkalmazott fezsültségtől függ., így szabályozható (4). Az első fájdalomcsillapítás céljából végzett RF kezelés 1965 -ben történt: rákos beteg fájdalmát sikerült csillapítani perkután laterális kordotómiával (2).

Jelenleg az RF kezelésnek két formáját alkalmazzuk: a „hagyományos” folyamatos (continous) (CRF), valamint a pulzáló (PRF) eljárást. A CRF kezelés általában 60-90 másodpercig tart, ennek során az érintett szövetekben a hőmérséklet 60-80 C fokra emelkedik, ami ún. termokoagulációt hoz létre (2,3,7). A destrukció minden szövetet érint, ideg esetén az érző és motoros rostokat egyaránt. Ez egyben az alkalmazás gátját is jelenti, hiszen mozgató rostok környezetében motoros deficit alakulhat ki. Ezt a hátrányt küszöböli ki a PRF: itt az energiát nem folyamatosan, hanem kis „csomagokban” alkalmazzuk, leggyakrabban másodpernenként kétszer 20 milliszekundumos (mS) adagokban tehát 20 mS aktív, hőt termelő szakaszt 480 mS nyugalmi szakasz követ, ez idő alatt a termelt hő elenyészik a környező szövetekben, nem lépi át a a biztonságos 42 C fokos határt (3,4,7). Az eljárás nem okoz motoros deficitet. Az RF hatásmechanizmusa csak részben tisztázott. A CRF esetén egyértelműnek látszik a hőhatás okozta szöveti destrukció oki szerepe, bár egyes vizsgálatok során nem tapasztaltak eltérést a különbözó hőmérsékleti tartományokban (45 C fok, 55 Cfok, és 75 C fok, más esetben 40 C fok és 67 C fok) végzett kezelések eredményében. A PRF hatásában legnagyobb valószínűséggel az elektromos mező gyors váltakozása játszik szerepet (2,4,5).

A két eljárást összehasonlítva megállapítható, hogy a CRF folyamatos hőhatás révén szöveti destrukciót hoz lére, így deafferentációs fájdalmat és motoros deficitet okozhat, a beavatkozás maga pedig fájdalmas. A PRF esetében a „kis csomagokban” alkalmazott gyorsan változó elektromos erőtér nem, vagy csak minimálisan destruktív, ezért deafferentációs fájdalom és motoros deficit nincs. A beavatkozás nem fájdalmas, azonban hatása rövidebb a CRF hatásánál (4).

A hatás klinikailag négy fázisú (4):

- „stunning”: a kezelés folyamán a fájdalom legtöbbször megszűnik vagy csökken, általában egy-két nap időtartamra, máskor tartósan.

- diszkomfort: a „stunning” elmúltával pár napig a fájdalom fokozódhat illetve ún. diszkomfort érzés léphet fel, elsősorban a CRF kezelés után.

Saját gyakorlatomban ez a jelenség az esetek nem egész 10%-ban jelentkezett.

- a fájdalom tartós csökkenése: sokszor, elsősorban PRF kezelés után a diszkomfort érzés kimarad és a stunning közvetlenül megy át ebbe a szakaszba.

A PRF kezelés hatása még kb. 30 napig fokozódhat, csak ezután lehet a végleges eredményt megítélni.

- a hatás fokozatos elmúlása, a fájdalom visszatérte

 

Anyag és módszer

Kórházunk Fájdalom Ambulanciáján 2008 folyamán 1825 beteg fordult meg, 242 részesült RF kezelésben, közülük 204 tartós mozgásszervi fájdalom miatt. Kizárólag a PRF eljárást alkalmaztam. Dolgozatomban az e kezelések során szerzett tapasztalatokról számolok be, esetleírásokkal illusztrálva.

Indikáció: egyéb kezelésre nem reagáló idült fájdalomban szenvedő beteg.

Feltételek:

- biztos diagnózis

- műtői körülmények (sterilitás, műtőasztal, textília stb.)

- megfelelő technikai háttér (RF generátor RF elektródák nagy teljesítményű, archíválásra alkalmas képerősítő stb.)

- monitorizálás, megfigyelés, fektetés, szükség esetén osztályos elhelyezés lehetősége

- az esetleges szövődmények ellátásának személyi és tárgyi feltételei

- fix üzemmódú pacemaker, kikapcsolt neurostimulátor

- együttműködő, kapcsolattartó beteg: egy héten belül telefon értesítés, négy hét múlva kontroll, esetleges állapot romlás esetén azonnali jelentkezés

- részletes felvilágosítás ( várható eredmény, esetleges szövődmények, gyógyszeres kezelés stb.) utáni írásbeli beleegyezés

A beteganyagot három csoportra osztva ismertetem:

- gyöki kezelés

- ízületi kezelés

- perifériás kezelés

Az értékelésnél a két hónapnál rövidebb fájdalommentességet valamint a VAS 5 vagy annál erősebbnek jelzett fájdalmat „nem megfelelő” eredménynek tekinettük. Amennyiben nem volt megbízható adatunk, a hatást nem értékeltük.

 

Gyöki kezelés

A foramen intervertebrálén kilépő ideghez helyi érzéstelenítésben vezetett elektróddal végzett PRF kezelés. A tárgyalt időszakban 70 betegen végeztük. Az ideg pontos lokalizálása kétirányú kontrasztos röntgen vizsgálattal és ún. stimulációval történik: 50 Hz frekvencia mellett alkalmazott 0.3 V feszültség hatására, amennyiben szükséges 1-2 milliméterre megközelítettük az ideget, annak lefutása mentén bizsergést, esetleg enyhe fájdalmat érez a beteg, helyes diagnózis esetén ez megfelel a panaszolt fájdalomnak. A túl alacsony feszültség (0.1 V) közvetlen elektróda érintkezést jelent, ha magas (0.5 V nál magasabb), túl nagy távolságot. PRF kezelés esetén motoros stimuláció nem szükséges. Ha a szöveti ellenállás meghaladja a 300 Ohm-ot, a hatás gyengülhet. A kezelés általában 2 Hz gyakorisággal, 40 V feszültséggel alkalmazott 20 ms-os csomagokkal történik. A kezelés hossza változó, minimum 4 perc – mi általában 20 perces időtartamot alkalmazunk. A 40 V feszültség esetén csak akkor indokolt a szöveti hőmérséklet mérése, ha nagy tömegű fém (pl.protézis) van az ideg közelében (4,5). Kevés kivételtől eltekintve javasolt vénás bemenet biztosítása, esetleg infúzió adása. A monitorizálás a beteg állapotától függ, a minimum a pulzoximéter és non-invazív vérnyomásmérés. A kezelések egy részében szedatívumra (2.,5-5,0 mg Dormicum iv.), az izomrángások meggátlására pedig 1-2 ml 2% -os Lidocain adására van szükség, ez esetben csak a gyógyszer hatásának megszünte után bocsátható el a beteg.

Eredményeinket az I. táblázatban foglasltuk össze.

                                            

 

Ízületi kezelés

 

Helyi érzéstelenítésben kétirányú röntgen ellenőrzéssel az ízületbe vagy kis ízület esetében az ízületi tokhoz vezetett PR elektródával végzett PRF kezeléls. A tárgyalt időszakban 113 betegen alkalmaztuk. Az eljárás új (6), beteganyagunk nagyságát tekintve nemzetközileg is tekintélyes. Ízületi folyadékgyülem esetén nem végezzük. Hatásmechanizmusára még nincs elfogadott magyarázat, az előzőkben ismertetett elméletek (hő vagy elektromos mező hatása) valószínűleg nem alkalmazhatók (6,9). A kezelés során az elektródokat „nagy” ízület (térd, váll, csípő, sacroiliacalis) esetén az ízület üregébe vezetjük, egyéb esetekben csak az ízületi tokhoz (10). Az alkalmazott feszültség az ízület nagyságától függően 40, 50 esetleg 60 V, a megfelelő hőmérsékletek sorrendben: 39, 41,44 C fok.

Eredményeinket a 2. táblázatban foglaltuk össze.

                 

 

Perifériás kezelés

 

E csoportban különböző kórképek kezelését ismertetem, összesen 21 esetet.

Terápia:

- alagút szindróma 4 eset (2 n.medianus, 2 n. ulnaris)

- Morton neuróma 3 eset

- végtagfájdalom csillapítása 1 eset

- exostosis 4 eset

- Stimulálás

- myofascialis trigger pont (11) 4 eset

- meralgia paraesthetica 1 eset

- deafferentációs fájdalom 3 eset

- stroke utáni neuropátiás fájdalom 1 eset

 

A terápiás csoprtban a perifériás ideg és exostosis kezelések az ismertetett szokványos módon történtek: helyi érzéstelenítés, röntgen kontroll, 40 V feszültség, 20 perc kezelés. A stimulálás csoportban az RF generátor stimulálás üzemmódját alkalmaztuk. A behatolás a beteg által fájdalmasnak jelzett ponton történik. Helyi érzéstelenítésben 2 mm aktív hegyű tűvel 20 perces kezelést végzünk, a feszültséget a beteg jelzése alapján állítjuk be (0,7-5 V). A beavatkozásokat általában többször ismételjük, a kezelendő pont helye gyakran változik.

 

Eredmények:

- alagút szindróma: 2 ulnaris kezelés tartósan jó eredménnyel, két medianusról nincs adat

- Morton neuróma: kivétel nélkül

- exostósis: egy esetben (trochanter maior) hat hónapos, a többinél átmeneti, két-három hónapos hatás

- myofasciális trigger pont: tartós eredmény 3 illetve 4 kezelés után

- meralgia paraesthetica: 4 kezelés után tartós tünetmentesség

- deafferentációs fájdalom: 2 posztoperatiív betegnél (iliofemoralis cross-over valamint többszöri inguinalis hernioplastica után) az ismételt kezelések ellenére sincs hatás, jelenleg neurostimulátor beültetésre várnak, 1 esetben (n. cutaneus femoris lateralis átvágás) jó eredmény

- stroke utáni neuropátiás fájdalom lásd 6. esetleírás

Esetleírások

 

1. esetleírás: (1. ábra)

G.E. 85 éves nőnél 2007. július 25. -én jobb oldali csípőprotézis cserét terveztek, azonban a protézis eltávolítása után derült ki, hogy a porotikus femur nem alkalmas protetizálásra. A csípőízület nélkül maradt beteg járásképtelen volt, minden mozgás fájdalommal járt (VAS 8)), tramadol nem csillapította. 2008 február 27. jobb L5 Lidocain teszt átmeneti hatással.

2008 március 3. jobb 1.5 transzforaminális EDA. 1 ml Diprophos, 1 ml 0.5%-os Bucain, 1 ml fiziolóógiás só,, pár napos hatás. 2008 március 14. jobb 1.5 PRF, 400 Ohm, 10 mm aktív hegy, stimulálás 0.4 V, 50 Hz, 0.2 mS, kezelé: 2 Hz, 20mS, 40V, 6 perc. A fájdalom két napig erősödött,majd csökkent: (VAS 0-1). Csípőfájdalma a kézirat leadásakor (2009 02 22) nincs a betegnek, mankóval illetve járókerettel lakásban közlekedik.

                                                

 

2. esetleírás: (2. ábra) (az L5 gyököt nyíl jelöli)

B.Gy. 39 éves férfi. 2003-ban közlekedési baleset kapcsán sérült. 2003 szeptemberben bal L5-S1 flex fixáció. Egy hónap epiduralis abscessus miatt feltárás, debridment. Tűrhetetlen L5 gyöki fájdalmak miatt 2004. októberében teljes hardware revízió és antibiotikus cement pótlás. Azóta erős fájdalom (VAS 8), járásképtelen. 2008 06 16. bal 1.5 PRF kezelés: 10 mm aktív hegy, 380-280 Ohm, stimulálás 0.3 V, 50 Hz, 0.2 mS, kezelés 2 Hz, 20 mS, 40 V 12 perc. Azonnal fájdalommentes (VAS 0). Egyheti aktív mozgás, torna után a hardware meglazult, most újabb beavatkozásra vár.

                                                                                                                 

3. esetleírás (3. ábra)

K.F. E. 54 éves nő. Jobb gonarthrosis, a tibia mediális ízfelszínén 4 mm-es tüske. Másfél éves kezelés – beleértve intraarticularis szteroidot is, eredménytelen, aktuálisan térdmerevítőt hord. N2008 02n 27. az első ízületi PRF kezelés ambulanciánkon: 10 mm-es aktív hegy, 2 Hz, 10 mS, 60 V, 12 perc. Átmeneti erősödés után fokozatosan csökkent a fájdalom, 3 hét múlva VAS 0. A kézirat leadásakor VAS 0-1.          

                                                  

 

4. esetleírás (4. ábra)

1000. M.M. 75 éves nő. 25 éves jobb váll panaszok, hatástalan konzervatív kezelés. Nyugalmi fájdalom éjjel is., mozgáskor VAS 8, az ízület mozgása gátolt, abdukció és eleváció egyaránt 70 fok. Tapintással üres vápa. Eddig römtgen nem készült. Röntgen lelet:”felfelé szubluxált humerus, az akromion és a humerus között „neoízület”, teljes rotatátor-köpeny szakadás. 2008. 08 01. PRF kezelés: 270 Ohm, 5 mm aktív hegy, 2 Hz, 20 mS, 60 V, 20 perc. A kezelés után a fájdalom nyugalomban VAS 0. 2008. 11 05. kontroll. VAS 0, de a mozgás gátolt, alkalmanként 50 mg Flector EP Rapidot vesz be. Műtétre vár.

                                                 

 

5. esetleírás (5. ábra)

 

Sz.J. 62 éves férfi 2007 februárban CABG műtéthez a súlyosan károsodott keringésű jobb alsó végtagból történt a véna kivétele. A beteg kardiálisan stabil, azonban három hónap alatt a lábszáron hatalmas 20x12 cm -es trofikus fekély alakult ki amelynek alapját a tíbia képezte. Napi 3x400 Tramadol mellett is VAS 8.

2008 03 19. A keringés javítása céljából kémiai lumbális szimpatektomia, ez a fájdalmat nem befolyásolta.

2008 03 25. A jobb n. femoralis és n.ischiadicus tesztblokádja 2-2 ml 0.5%-os Bucainnal. A fájdalom nagy mértékben csökkent.

2008 április 14. A jobb n. femoralis és n. ischiadicus PRF kezelése kontrasztos rtg ellenőrzéssel 2 és 10 mm-es aktív hegyű tűvel: 460 Ohm, stimulálás 0.3 V 50 Hz, 0.1 mS, kezelés 2 Hz, 20 mS, 40 V, 8-8 perc. Két napos fokozódás után a fájdalom VAS 0-2 -re csökkent.

2008 május 19. Három napja a fájdalom újra megjelent: VAS 8-10. Ismételt kezelés 2 és 10 mm-es aktív hegyű tűvel: 350 Ohm, stimulálás 0.3 V, 50 Hz, 0.2 mS, kezelés 2 Hz, 20 mS, 40 V, 10-10 perc. Azonnal fájdalommentes. A sebfolyamat terjedése miatt később lábszár amputáció történt.

                                                             

                                                                                               5.ábra

 

6. esetleírás

B.L. 73 éves nő. 8 éve stroke, jobb felső végtag paresis, feszülés, zsibbadás, akaratlan rángások, nagyfokú intenciós tremer. 2008. 07 2. -től az év végéig hétszer kezeltük a hátsó hónaljvonalban lévő trigger-pontot. A paramétereket a beteg jelzése alapján állítottuk be.: 2 mm-es aktív hegy, 0.7- 3.5 V, 100 Hz, 30 perc. Állapota kedvezően változott, a tremor, az akaratlan mozgás megszűnt, a feszülő érzés és a zsibbadás csökkent, mozgása javult. A beteget jelenleg is kezeljük rendszeres időközökben.

 

Megbeszélés

 

A PRF hatásmechanizmusa nem tisztázott, valószínűleg más módon hat az idegek, más módon a stimuláció során. Retrospektív felmérésünkben e három különböző kezelési móddal szerzett tapasztalatainkról számoltunk be. Szövődményünk nem volt, diszkomfort érzés a betegek 10%- ban lépett fel.

Gyöki kezelés: a PRF kezelés immár 10 éve elfogadott javallata. Bár világszerte nagyon sok kezelés történt, kevés az összehasonlításra alkalmas randomizált, ellenőrzött tanulmány. A fellehetőket összefoglaló metaanalízis az Evidence Based Medicine szempontjai szerint nem találta bizonyítottnak e kezelés hatásosságát, talán az alaposabb beteg kiválasztás, a „better subdiagnosis” javít az eredményen (8). A mi adataink általában rövid távúak. Két- három hónapos jó eredményről tanúskodnak. Nem ismerem az említett metaanalízis alapjait képező vizsgálatok paramétereit, a mi viszonylag jó eredményeinkben valószínűleg szerepe van az általunk alkalmazott igen hosszú (20 perc) kezelési időnek, bár az 1. esetleírásban szereplő G.E. betegen csak 6 perces kezelést alkalmaztunk, a fájdalommentesség mégis 48 hete tart. Szövődmény nem volt, betegeink 55,7 % -ban találtuk az eredményt jónak.

Ízületi kezelés: A PRF kezelés új területe, kevés tapasztalatot publikáltak eddig. Anyagunk nemzetközi szinten is jelentős. Tapasztalataink igen jók, betegeink 69.9% -ban értünk el tartós fájdalommentességet, a betegek nagyon szeretik. Szövődmény nem volt.

Perifériás kezelés: Az egyébként sokszor nehezen kezelhető kórképekben nyújt segítséget. A beteganyag heterogén, ennek megfelelően nincs standardizált eljárás, tág teret ad önálló kezdeményezésnek. Legtöbbször sorozatkezeléseket végzünk, különösen kedvező tapasztalatokat szereztünk a közvetlen idegkezelésekkel (5. esetleírás), valamint a neuropátiás fájdalom (6. esetleírás) csillapításával.

Tapasztalatainkat összefoglalva: nagy előnye az eljárásnak, hogy nem fájdalmas, nem destruktív, nem okoz deafferentációs fájdalmat, motoros károsodást, nem jár szövődménnyel, a sorozatban végzett stimulálásoktól eltekintve egyszeri kezelés ad tartós eredményt, ismételhető, ambulanter végezhető, hatása gyógyszer nélkül érvényesül. Kedvező hatás esetén is szükséges a beteg ellenőrzése, követése. Kérdés: alkalmazzunk-e adjuváns kezelést? Az esetek nagy részében nincs szükség rendszeres analgetikus terápiára, azonban fizikai aktívitás, (gyógy) torna feltétlenül javasolt. Az esetleges fájdalmat természetesen csillapítani kell.

Ha a kezelés nem hozta a várt javulást, akkor át kell gondolnunk

- a beteg elvárásai reálisak voltak-e, sok esetben a fájdalom csdökkentése lehet a cél, ez is javítja az életminőséget,

- kezelt fájdalom csökkentése után esetleg más fájdalom került előtérbe. Telefon megbeszélés alapján nem lehet biztosan megítélni a fájdalmat,

- helyes volt-e a diagnózis, amelynek alapján kezeltünk?

- korrekt volt-e a beavatkozás végrehajtása (elektród helye, mérete, az alkalmazott feszültség, időtartam, stb.)

Természetesen ez az eljárás sem panacea, nem hat minden esetben, azonban eddigi eredményeink alapján alkalmazása feltétlenül indokolt az idűlt mozgásszervi betegségek kezelésében.

 

 

Irodalom

 

                       

Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1994.1.

 

Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály

 

A midazolam (Dormicum ) az aneszteziológiai gyakorlatban

 

TAGÁNYI KÁROLY DR., GYOPÁR ERNŐ DR.,

MARTONY ÁGNES DR.

 

Összefoglalás: A benzodiapezin csoportba tartozó midazolam (Dormicum) előnyös farmakológiai hatással széleskörű aneszteziológiai felhasználást tesznek lehetővé.

A szerzők dolgozatukban rövid farmakológiai áttekintés után két különbözó betegcsoporton szerzett tapasztalaikról számolnak be.

-Általános sebészeti műtétre kerülő betegeken a midazolamot praemedikációra és bevezetésre használták, jó anxiolyticus és nyugtató hatást, eseménytelen elalvást tapasztaltak.

- Szülészet- nőgyógyászati kisműtétekre kerülő betegeken midazolam-fentanyl ataranalgéziát alkalmaztak. A műtéti körülmények jók voltak, a betegek átlagban 12 perc múlva eseménytelenül ébredtek. A narcosis során az oxigén-szaturáció gyakran csökkent, ez a csökkenés oxigén adásával meggátolható volt.

 

A midazolam (Dormicum) a benzodiazepin csoportba tartozó, rövid hatású, alacsony toxicitású, széles therápiás tartományú, vízoldékony készítmény (7). Igen kifejezett anxiolyticus, szedatív, izomellazító és antikonvulzív hatása van. Az analgetikumok, neuroleptikumok, antidepresszánsok, egyéb szedatívumok és az alkohol hatását fokozza. Anterograd amnesiát okoz (2,3,5,7,11,18,19,21). Lassan, 30-60 másodperc alatt befecskendezve körülbelül 1-2 perc múlva kellemes, excitatio-mentes elalvást hoz létre. Az ébredés ugyancsak excitatio nélküli (3,4,5,7,8,20). Az agyi vérátáramlást és oxigén felhasználást csökkenti, a hypoxiás károsodást mérsékli (16,18,21). Gyakran okoz légzésdepressziót, ez különösen gyors intravénás adás után kifejezett (6,7,19,21,22). Nem szabadít fel hisztamint, így nem vált ki bronchus-görcsöt (1,18,21). Jó izomellazító hatása révén a Fentanyl okozta mellkasfal rigiditást csökkenti (17).

A keringés klinikailag mind a bevezetés, mind az egész anesztezia során stabil. Az előírás szerinti, 30 másodpercnél hosszabban tartó befecskendezés esetén legfeljebb enyhe pulzus-szaporulat és vérnyomásesés fordul elő. A preload, az artéria pulmonalis középnyomás, az afterload, az arériás középnyomás mérsékelten csökken, a myokardium oxigén felhasználása nem változik (2,3,4,7,13,16,18,20,21).

Intravénás adás után a plazmakoncentráció-változás jellegzetesen két fázisú: jól elkülönül egymástól a kb. 10 perces felezési idejű eloszlási, és a kb. 1.5-2.5 órás felezési idejű eliminációs fázis. Maradéktalanul metabolizálódik és inaktiválódva ürül ki a vizelettel (7).

Ellenjavallt az adása ismert benzodiazepin túlérzékenység esetén, valamint a terhesség első harmadában, bár teratogén hatást nem észleltek (7).

Hatása a benzodiazepin antagonista Flumazenil-lel (Anexate Roche) felfüggeszthető (2,6,7,8,9,15 18,23), egyes észlelések szerint részben antagonizálható aminophyllinnel is (10).

A midazolamot -előnyös tulajdonságai miatt – kiterjedten alkalmazzuk a mindennapi aneszteziológiai gyakorlatban. Alkalmas praemedikációra, helyi vagy vezetéses érzéstelenítéseknél szedálásra, a narkózis bevezetésére, rövd hatású mononarkotikumként. Erős hatású analgetikummal (pl.Fentanyl) kombinálva ún. ataranalgézia hozható létre.

A midazolam-fentanyl ataranalgézia jellemzői:

- mindkét komponens jól kormányozható, rövid hatású, mindkettőnek van antidotuma

- jó fájdalomcsillapítás

- jó relaxatio, egyéb relaxánsokkal kombinálható

- kevésbé rigid a mellkasfal

- nincs hörgőgörcs

- stabil a keringés

- jó antikonvulzív hatás

- jó amnéziás hatás

Mindenek alapján nagy műtéti kockázatú betegeken is alkalmazható.

Osztályunkon két betegcsoporton vizsgáltuk a midazolam-fentanyl ataranalgéziát: középnagy és nagy sebészeti műtétre kerülő betegeken, valamint szülészeti- nőgyógyászati kisműtétre kerülő betegeken.

 

Középnagy és nagysebészeti műtétre kerülő betegek

 

Beteganyag:

szám: 270 fő, 165 nnő, 105 férfi

átlagéltkor: 56,2 (min. 19,max. 82 év)

műtéti típusok: cholecystectomia,strumectomia, resectio ventriculi, exstirpatio recti abdomino-perinealis

ASA csoportok: I.,II.,III.

Módszer:

Praemedikációként reggel és este Dormicumot adtunk átlagban 0.15 mg/tskg dózisban, ha nem volt ellenjavallat , per os.

A műtéti anaesthesiát iv. adott Atropin adása után iv. Dormicummal vezettük be, majd sucynilcholinnal történő intubáció után N20-02-fentanyllal tartottuk fenn. Valamennyin betegünket Alloferinnel relaxáltuk és kontrolláltan lélegeztettük. Az anesztézia vezetése a szakma szabályai szerint történt.

Vizsgáltuk:

• A műtét előtti szorongás mértékét

• Az elalváshoz szükséges Dormicum mennyyiségét

• A keringés stabilitását a bevezetés során

• A Dormicum okozta esetleges szövődményeket

• Az elalvást és az ébredést

  1. A műtét előtti szorongást vizuális analóg skálán (VAS) mértük. A Dormicum hatására a műtét során létrejött anxiolysis mértékét a beteg 10-es skálán jelölte meg, 1-nek véve a szorongás teljes hiányát, 10-nek a maximális mértékét. 48 beteg (18%) került teljes nyugalomban a műtőasztalra (VAS 1), további 186 (68.95%) enyhe szorongással és izgalommal (VAS 2-5), E 234 beteg – betegeink 86.7%-a volt a praemedikációval maradéktalanul elégedett, az ő esetükben tekintettük a Dormikum hatását jónak. 28 betegnél (10.4%) a hatás nem volt megfelelő, 8 betegnél (3%) semmi hatás nem mutatkozott (1. ábra).

 

                                          

2. Az excitáció-mentes nyugodt elalvást biztosító iv. Dormicum dózisa 0.17-0.25 mg/tskg volt.

3. A keringés a Dormicum adása után stabil maradt, 20%-ot meghaladó vérnyomás és pulzus változást nem észleltünk.

4. A Dormicummal összefüggésbe hozható szövődményt nem észleltünk.

5. Az elalvás és az ébredés egyaránt excitáció nélkül eseménytelen volt.

 

Szülészeti -nőgyógyászati kisműtétre kerülő betegek

 

Beteganyag:

szám: 216

átlag életkor: 28.9 év (min 15 max 44)

átlag testsúly: 67.6 kg (min 45 max 84)

átlagos műtéti idő: 12.3 perc (min 3 max 18)

műtét típusa: conisatio, interruptio

ASA: I.-II.

 

Módszer

Olyan esetekben alkalmaztuk csak a Dormicum-Fentanyl ataranaleziát amikor a műtét várható ideje a 10 percet meghaladta. A praemedikáció műtőasztalon adott iv. Atropin volt. Az anesztéziát Dormicum-Fentanyl egyidejű iniciálásával végeztük. A betegeket nem intubáltuk, spontán lélegeztek. A narkózis vezetése a szakma szabályai szerint történt, beleértve a reanimáció és a „nagy” műtét anesztézia feltételeinek a bizutosítását is. A műtétek alapvetően ambuláns jellegűek voltak ezért az ehhez szükséges gyógyszerek mennyiségét úgy kellett megválasztani, hogy az a rövid műtétekhez megfelelő körülményeket teremtsen, a beavatkozás után az ébredés eseménytelen és lehetőleg gyors legyen, kb. 6 óra múlva pedig a betegek kísérővel el tudják hagyni a kótházat.

Vizsgáltuk:

1. az elalváshoz szükséges Dormicum és Fentanyl mennyiségét,

2. a keringés stabilitását az anesztézia során,

3. a légzés stabilitását az anesztézia során,

4. az esetleges szövődményeket,

5. az ébredést,

6. a posztoperatív állapotot, a beteg „utcaképességét”

   Eredmények

   1. A megfelelő mennyiségű és hosszúságú anaesthesia elérésére bólusban adott átlag 0.2 mg/tskg Dormicumra és 0.002 mg/tskg Fentanylra volt szükség, a betegek kb. 2 perc alatt nyugodtan aludtak.

   2. A keringés az anesztezia során stabil volt, 20%-ot meghaladó tenzió -és pulzusváltozást nem észleltünk.

   3. Az oxigén-szaturáció változását valamennyi betegen pulsoxymetriával vizsgáltuk, több alkalommal párhuzamosan vérgázanalitikai mérést is végeztünk. A saturatio minden esetben csökkent, a minimumot kb. 3-4 perc múlva érte el, átlagban 91%-ot (min. 86, max 94%), majd lassú emelkedés után kb. 20 perc múlva tért vissza a kiindulási értékre.

                                       

 

Ez a jelenség elkerülhető volt, ha a betegek az anesztézia előtt vagy alatt maszkon oxygént kaptak., a szaturáció értéke ilyenkor 99-100 % volt.

A 2. ábrán az oxigén szaturáció és a pulzusszám változása látható(a regisztrum Minolta Pulsos-7 -el készült). A felső görbe az oxigén szaturációt ábrázolja százalélkban, , 1 intervallum itt 10%-ot jelent, tehát a görbe 89 és 100% között helyezkedik el.

Az alsó görbe a pulzusszámot mutaja, itt az intervallum 50/min különbséget jelöl, tehát a szívverések száma 80 és 101/perc között van. Alul az idő látható. A dotrmicum-Fentanyl injiciálása után az oxigén szaturáció körülbelül három perc alatt 100%-ról 80%-ra csökken, majd maszkon keresztül adotr oxigén hatására gyorsan visszatért a kiindulási értékre.

1. o.4mg Atropin iv.

2. 10mg Dormicum (0.2 mg/tskg+0.1mg (0.002tskg) Fentanyl iv.

3. Műtét kezdete

4. 3 l/min oxigén adása maszkon keresztül

5. Műtét vége, egyben az ébredés kezdete. Az anesztéziával összefüggő szövődményt nem észleltünk. Az ébredés ( reflexek és tudat visszatérte eseménytől, excitáció-mentesen történt, átlagban a beadástól számított 13 perc (8-16 perc) múlva. A betegeket addig szorosan megfigyeltük, az obszerváció után beavatkozásra nem volt szükség.

6. Az altatás után 30 perccel a betegek magukra hagyva enyhén szenderegnek, de a legkisebb ingerre is megfelelően reagáltak, keringésük változatlanul stabil volt, az oxigén szaturáció nem különbözött a műtét előttitől. Körülbelül két órával a beavatkozás után folyadékot fogyasztottak, felkeltek. Anesztéziával összefüggő panaszuk nem volt. Kb. 6 órával a beavatkozás után elhagyták a kórházat.

    

    

   Megbeszélés

 

A vizsgált betegcsoportok egymástól alapvetően különböztek.

A sebészi betegeknél praemedikációra és műtéti anesztézia bevezetésére használtuk a Dormicumot. 0.15 mg/tskg Dormicum praemedikáció hatására a betegek 86.7 %-a szorongás nélkül került műtőasztalra. Az altatáshoz 0.17-0.25 mg/tskg Dormicumra volt szükség.Az elalvás és az ébredés excitációmentes volt, Midazolam szövődményt nem észleltünk.

A-nőgyógyászati betegek nagy részén ambuláns beavatkozás történt.A Dormicum-Fentanyl ataranalgéziát csak olyan betegeknél alkalmaztunk, akiknél a baavatkozás várható időtartama meghaladta a 10 percet. A 0.2mg/tskg Dormicum és 0,002 mg/tskg Fentanyl adása után a beavatkozást a betegek jól tűrték, keringésük stabil maradt.

Az oxigén-szaturáció az altatás alatt csökkent, ez preoxigenizációval vagy az anesztézia során adott oxigénnel meggátolható volt. Az elalvás és az ébredés eseménytelenül zajlott le. Anesztézia okozta szövődményt nem észleltünk, antidotum adására nem volt szükség. Narcosis után kb. 2 órán belül gyakori az utóalvás, ezért addig obszerváció és karencia szükséges, csak ezután kelhet fel a beteg és fogyaszthat folyadékot, majd kb. 4 óra múlva távozhat, kísérővel.

                                                       IRODALOM

 

                             

 

 

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA SZUPPLEMENTUM II.

 

Bajcsy-Zsilinszky Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Therápiás Osztály

 

A ko-indukció alkalmazása „nagy” műtéti anesztézia bevezetésére sebészeti beteganyagon

 

 

TAGÁNYI KÁROLY DR. ÉS KATONA ZSUZSA DR.

 

Az aneszteziológiában régóta bevett gyakorlat különböző gyógyszerek együttes alkalmazása. Amennyiben két vagy több szert a narkózis bevezetésének elősegítésére alkalmazunk együttesen, úgy választva meg e szereket hogy hatásuk maximuma azonos időben érvényesüljön és a hatásuk lehetőleg szinergetikus legyen, ko-indukcióról beszélünk (26).

A ko-indukció alkalmazásának előfeltétele, hogy

• a választott szerek egymás hatását erősítsék, lehetőleg szinergetikusan

• a hatás-maximumok azonos időben érvényesüljenek

• a kombináció tegye lehetővé szükség esetén az anesztézia folytatását (15).

A ko-indukcióra alkalmazott gyógyszerkombinációk egyik alkotórésze általában a midazolam, ugyanis számos tulajdonsága valósággal predesztinálja erre a feladatra. E tulajdonságok a következők: anxiolitikus, amnesztikus, miotonolitikus, és antikonvulzív hatás, a hipnoszedativumok hatásának fokozása, kardiovaszkuláris stabilitás, széles therápiás tartomány, alacsony toxicitás, antidótum adásának lehetősége, intravénás, intramuszkuláris és per os alkalmazhatóság. A midazolam alapú ko-indukció ezen előnyös tulajdonságok klinikai felhasználásán alapszik (1,2,4,14/b, 15, 17, 20, 21,22, 23).

A narkózis bevezetése előtt adott midazolam az indukciós szerek és az ópiátok hatását szinergetikusan, a relaxánsok hatását pedig additíve erősíti. Így kevesebb gyógyszerre van szükség és kevesebb nemkívánatos mellékhatás várható. A midazolam hatása a bevezetés után is érvényesül, lehetővé teszi a műtéti anesztéziát erre, mint alapra építsük fel (2,4, 14/a, b, c, d, e, 15, 18, 19).

A ko-indukció alkalmazása az aneszteziológia két területén ígérkezik különösen előnyösnek:

 

 

• a”nagy” műtéti anesztézia bevezetésénél

• az ambuláns narkózisnál.

 

 

E két területen alkalmaztuk mi is a midazolam alapú ko-indukciót, dolgozatunk tárgyát ezen eljárással szerzett tapasztalataink képezik. A vizsgálat a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban, a területi Etikai Bizottság előzetes engedélye alapján történt, a betegek – megfelelő felvilágosítás után – hozzájárulásukat adták az adatok felhasználásához.

 

Beteganyag és módszer

 

Betegeink a Bajcsy-Zsilinszky Kórház Sebészeti Osztályán kerültek műtétre.

A vizsgálatból kizártuk azokat, akik

• abba nem egyeztek bele

• ASA IV-V. Rizikócsoportba tartoztak

• nem vehettek be szájon át gyógyszert

• rendszeresen, heti két alkalomnál többször szedtek benzodiapezint vagy barbiturátot.

  A betegeket két random csoportba osztottuk: 18 beteg részesült ko-indukcióban (I. csoport), 16 beteg képezte a kontrollt II. csoport), életkorukat, testsúlyukat, ASA rizikócsoport szerinti megoszlásukat az 1. táblázat mutatja.

                        

 

Az ábrákból kitűnik, hogy a két betegcsoport homogén volt.

        Mindkét betegcsoport szedatív premedikációja a műtét előtti estén valamint a műtét kezdete előtt 90 perccel 7.5 mg Dormicum volt per os. A műtőben átlagban 0,007 mg/tskg Atropint adtunk intravénásan, majd az I. (ko-indukciós) csoport betegeinek bólusban 0,06 mg/tskg

Dormicumot. A hatás beállta után, kb. 4-5 perc múlva a narkózis bevezetése 1 mg/tskg bólus után a pupillareflex eltűnéséig titrálva adott 0.5 mg/tskg thiopentál (Trapanal) dőzisokkal. A II. (kontroll) csoport betegei nem kaptak intravénás Dormicumot, egyébként az eljárás ugyanaz volt.

 

 

A vizsgálat tárgya

 

       Vizsgálatunk tárgyát a narkózis bevezetése képezte. Megfigyeltük a betegek psichés állapotát a műtőbe érkezéskor, majd a ko-indukciós csoportnál a Dormicum adását követően is. Vizsgáltuk mindkét csoportnál a bevezetéshez szükséges Trapanal mennyiségét, a hatás időtartamát valamint a vérnyomás pulzus változását az indukció során. Ügyeltünk az eljárás esetleges szövődményeire. Feljegyeztük a beteg, a műtőorvos és az aneszteziológus véleményét.

Eredmények

 

 

1. A pszichés állapotot, a szorongás, félelem meglétét illetve annak mértékét 10-es alapú vizuális analóg skálán (VAS) vizsgáltuk (1.ábra). A félelem és szorongáa teljes hiányát 0 -val jelölte a beteg, amennyiben félt, szorongott annak mértékét az 1-10-ig terjedő skálán jelezte, az elképzelhető legnagyobb félelmet, szorongást tekintve 10-nek. VAS 5. feletti érték esetén a premedikáció hatását nem megfelelőnek tekintettük.

 

 

                             

 

 

 

Az 1. ábra bal felén a per os Dormicum premedikáció hatása látható a műtőbe érkezéskor. Valamennyi beteg többé-kevésbé félt, szorongott, azonban ezt az állapotot túlnyomó többségük (a 34-ből 30 beteg) elfogadhatónak tartotta (VAS 5 -nél kisebb érték jelölése). A ko-indukciós csoport betegei (az ábra jobb fele) a per os premedikáció után a műtőben intravénásan is kaptak Dormicumot, rnnek hatására a 18 beteg közül 4 teljesen nyugodt, félelem és szorongásmentes lett (VAS 0), 12 számolt be enyhe, nem kellemetlen szorongásról (VAS 1-5), csak 2 betegnél nem volt megfelelő a premedikáció hatása (VAS 5. feletti jelzés).

                

5. Egyik betegcsoportban sem lépett fel aneszteziológiai szövődmény.

6. A betegek és a műtőorvosok mindkét eljárással egyaránt elégedettek voltak, az aneszteziológusok a ko-indikációt részesítették előnyben.

                                           Megbeszélés

 

A vizsgálatba bevont beteganyagon szerzett tapasztalatokat összevetve, minden téren a ko-indukció bizonyult előnyösebbnek.

• A Dormicum premedikációt követően a betegek zöme (34 közül 30) nyugodtan érkezett a mútőbe, a ko-indukció részeként adott intravénás Dormicum után ez a szedáltság csak fokozódott.

• A ko-indukciós csoport Trapanal igénye 46,3 százalékkal volt kevesebb a kontrollnál (2,06mg/tskg ill. 4,45 mg/tkgs), a hatás időtartama ennek ellenére 73,5 százalékkal nőtt (9,2 perc ill. 5,3perc), a hosszabb idő nyugodt körülményeket biztosított a fektetéssel járó testhelyzet változtatás során.

• Mindkét csoportban a bevezetés folyamán jelentős számban észleltünk rövidebb ideig tartó vérnyomás -és kisebb számban pulzusváltozást, a ko-indukciós csoportban a tapasztalatok ez esetben is kedvezőbbek voltak, E keringési változások oka részben a beteganyagra ( sok tumoros, idős beteg), részben a barbiturát hatására vezethető vissza. A keringés minden esetben rövid időn belülk spontán rendeződött.

• Az említett keringési változásoktól eltekintve sem hátrányos mellékhatást, sem szövődményt nem észleltünk.

• Mindkét csoportban kifejezett anterográd és retrográd amnézia lépett fel.

• A betegek és a műtő orvosok mindkét eljárásnál elégedettek voltak.

• Az aneszteziológusok a ko-indukciót előnyösebbnek tartották, mert

  - nyugodt körülményeket teremtett az intubáció során,

  - nyugodt alapot biztosított a „nagy” műtéti anesztézia felépítéséhez.

  Mindezeket összevetve, tapasztalatunk szerint a midazolam ko-indukció előnyösen alkalmazható a „nagy” műtéti anesztézia bevezetéséhez.

   

 

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA SZUPPLEMENTUM II.

 

Bajcsy-Zsilinszky Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Therápiás Osztály

 

A ko-indukció alkalmazása

nőgyógyászati ambuláns kisműtétek altatására

 

TAGÁNYI KÁROLY DR. ÉS KATONA ZSUZSA DR.

 

Beteganyag és módszer

 

A műtétek A Bajcsy Zsilinszky Kórház Szülészeti-Nőgyógyászati Osztályán történtek.

A vizsgálatból kizártuk azokat, akik

- abba nem egyeztek bele

• 18 évnél fiatalabbak voltak

• ASA III-V. Rizikócsoportba tartoztak

• rendszeresen, heti két alkalomnál többször szedtek benzodiazepint

A betegeket két random csoportba osztottuk: 25 beteg tartozott az I (koindukciós) csoportba, 29 pedig a II. (kontroll) csoportba. A beteganyagot és a végzett műtéteket az 1. és 2. táblázatok mutatják.

                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mindkét betegcsoport szedatív premedikáció nélkül került műtétre. A műtőben 0.005 mg/tskg Atropint kaptak intravénásan, majd ezt követően az. I. (ko-indukciós) csoport betegei 0.05 mg/tskg Dormicumot bólusban. A Dormicum hatásának beállta után kb. 4-5 perc múlva történt az indukció propofollal (Diprivannal): az 1 mg/tskg bólus után 0.3 mg/tskg bólusokat adtunk a pillareflex eltűnéséig. A kontrollcsoport betegei Dormicumot nem kaptak, egyébként az eljárás ugyanaz volt. A betegek a narkózis előtt és alatt is maszkon keresztül oxigént lélegeztek be.

Az első 10 (5 ko-indukciós és 5 kontroll) betegen szerzett rossz tapasztalatok (vérnyomás-és pulzusváltozások, akaratlan mozgás) után a protokollon változtattunk és 0.1 mikrog/tskg Fentanylt is adtunk mindkét csoportnak. A vizsgálatban csak ezek, az analgetikumot is kapott betegek adatai szerepelnek. A beteg elbocsátása az ébredést követően 4 órával, orvosi vizsgálat után, kísérővel történt.

 

A vizsgálat tárgya

 

Vizsgáltuk az egyes csoportokban a narkózishoz szükséges Diprivan mennyiségét, a narkózis időtartamát, a vérnyomás, a pulzus és az oxigén szaturáció változását az anesztézia során, a tér és időbeni orientáltságot, a mozgás koordináltságát (orr érintése egy ujjal behunyt szemmel) ébredéskor és 4 óra múlva. Pszichometriás „t” tesztet végeztünk a műtét előtt és után, segítségével ítéltük meg a beteg szellemi képességének változását, a beteg „utcaképességét”.

 

A „t” teszt lényege: a beteg a beavatkozás előtt kb. 30 perccel kapott egy könnyen érthető szöveget és e szövegben 1 perc alatt alá kellett húznia a „t” betűket. Ugyanezt el kellett végeznie az ébredés után 4 őrával egy másik, hasonló szövegel. Megfigyeltük a teljesítményt (az összes „t” betű hány százalékát húzta alá) és a tévesztést (a teljesítményben hány % volt a hiba). A műtét előtti és utáni értékeket összevetve fogalmat alkothattunk a percepció, a koncentráló-képesség mértékéről és különösen annak váltzásáról.

 

Feljegyeztük az esetleges szövődményeket: a beteg, a műtőorvos és az altatóorvos véleményét.

 

 

Eredmények

 

1. A narkózishoz szükséges Dipriván mennyiségét az 1. ábra mutatja. A kontrollcsoport betegeinek elaltatásához 56.56 %-kal több Diprivánra volt szükség (1.52 mg/tskg, ill- 2.37 mg/tskg), a különbség erősen szignifikáns (p kisebb 0.001).

 

 

 

 

 

                         

 

                    

2. A kontroll csoportnál szükséges nagyobb Diprivan dózis 27.5 %- kal hosszabb narkózist eredményezett (5.88 ill. 7.44 perc), a különbség nem szignifikáns ( kisebb 0.1, (2. ábra.)

3. A rövidebb hatás miatt a ko-indukciós csoportnál gyakrabban kellett az altatószert ismételni. Az ismétlő dózis a bealtató dózis 1/3- a volt. A ko-indukciós csoport 25 betege közül 12 betegnél volt szükség ismétlő dózisra, 6 betegen egyszer, 5 betegen kétszer és 1 betegen háromszor kellett ismételnünk, az összes ismétlések száma tehát 19 volt. A kontroll csoport 29 betege közül 10-nél kellett a szert ismételni, 9 betegnél egyszer, 1 betegnél kétszer, az összes ismétlések száma tehát 11 volt.

4. Az altatáshoz szükséges összes Diprivan mennyiségét (beszámítva tehát az ismétléseket is) mutatja a 3. ábra: a kontroll csoport betegei összesítve 44-9 %kal több Diprivant igényeltek (1.78 mg/tskg ill. 2.57 mg/tskg), a különbség erősen szignifikáns (p kisebb 0.001).

5. A vérnyomás és a pulzus vizsgálata a „nagy” műtéti anesztéziánál leírtak szerint történt, a mérések a narkózis előtt kezdődtek és az ébredés után fejeződtek be. Eredményeinket a 3. táblázat mutatja.

 

                      

                            

 

Mindkét csoportban észleltünk vérnyomásesést, ez a koindukciós csoportban markánsabb volt. A vérnyomás emelkedése Fentanyl alkalmazása óta nem fordult elő. A pulzus válltozása mindkét csoportban kevésbé volt kifejezett.

Külön ábrán (4.ábra)tüntettük fel a vérnyomás (szisztolés és diasztolés) valamint a pulzus átlagértékeinek változását a beavatkozás során: mindkét csoportban mindkét paraméter mérsékelt süllyedés után a normál tartományban stabilizálódott.

 

                        

 

6. A betegeket preoxigenizáltuk és a beavatkozás alatt is lélegeztek be maszkon keresztül oxigént, így a szaturáció mindkét csoportban egyformán magas volt.

7. A „t” teszt során a két csoport közt nem találtunk különbséget, a narkózis előtt és utána is egyformán teljesítettek, a műtét előtt 29 százalékot ismertek fel 10 százalékos tévesztési rátával, a műtét után pedig 39 százalékos felismerés mellett 8.5 százalék volt a tévesztés, tehát mindkét csoport eredménye jobb volt a narkózis után.

8. Az orr-érintéses tesztben sem mutatkozott a két csoport között különbség, a műtét előtt és utána is valamennyien teljesítették. Az összes beteg gyorsan ébredt, már a műtőasztalon is térben és időben orientált volt. Amnézia csak a közvetlen perioperatív szakra terjedt ki.

9. Érdemleges szövődményt nem észleltünk, 3 beteg számolt be vénafájdalomról a Dipriván befecskendezésekor, mind a 3 esetben a punkció kis vénán történt.

   A kontrollcsoport 4 betegénél lépett fel 15-20 másodpercig tartó, klinikailag releváns, spontán rendeződő légzéskimaradás.

    

 

Megbeszélés

 

• Mindkét eljárás csak analgetikum adása esetén alkalmas a nőgyógyászati kisműtétek altatására.

• A kontrollcsoport betegeinek elaltatásához 56.5 százalékkal több Diprivanra volt szükség (1.52 mg/tskg ill. 2.37 mg/tskg), a kisebb dózis rövidebb alvást eredményezett (5,88 ill. 7,44 perc), ezért többször kellett e csoportban anarkoticumot ismételni, az ismétléseket is beleszámítva a Diprivan összmennyisége a kontrollcsoportban 44,9 százalékkal volt több (1,78 mg/tskg ill- 2,57 mg/tskg).

• A rövidebb hatástartam és az ismétlés e műtéteknél előnyös, mert a rövid hatású kis bólusok segítségével a narkózis hosszát jobban tudjuk megfeleltetni a műtét hosszának.

  Mindkét betegcsoport gyorsan ébredt, térben és időben már a műtőasztalon orientált volt. Amnézia csak közvetlen perioperatív szakra terjedt (2-3 perc).

  A pszichometriás („t”) teszt során a két csoport között eltérés nem volt, mindkét csoport betegei a narkózis után jobb eredményt értek el. Ez annak tulajdonítható, hogy egyrészt az ébredés után 3 órával egyik csoportban sem volt a narkózisnak klinikailag észrevehető hatása, máseészt a műtét előtti szorongástól, félelemtől megszabadulva a betegek jobban koncentráltak a feladatra.

  Valamennyi beteg 5 óra múlva „utcaképes” volt,, az elbocsátás 4 óra múlva történt, kísérővel.

 

Aneszteziológiai szempontból is jó volt mindkét eljárás, azonban a jó kormányozhatóság és a kevesebb Diprivan felhasználás a ko-indukció alkalmazása mellett szól.

A Dormicum hatása kb. 4-5 perc alatt áll be. A rövid műtétek pergő rizmusában ez a várakozás igen nagx időveszteséget jelenthet, úgy kell a munkát megszervezni, hogy ez a várakozás ne legyen elveszett idő.

 

Irodalom az utóbbi két cikknél egyező a „Midazolam (Dormicum) az aneszteziológiai gyakorlatban” közlemény irodalmával.

 

 

 

 

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(3): 2010

 

 

            Ganglion impar blokád: anatómia, javallat, technika

 

                                    Tagányi Károly dr.

 

Bevezetés

 

A szimpatikus idegrendszer megfelelő részeinek, elsősorban ganglionjainak blokádja, a működés különböző ideig történő felfüggesztése bevett módszer bizonyos egyéb, nem invazív módszerekkel csillapíthatatlan fájdalmak, keringési zavarok kezelésére. A leggyakrabban végzett ilyen beavatkozások: a ganglion sphenopalatinum, stellatum,, coeliacum, a lumbális határköteg valamint a plexus hypogastricus blokádja.

Anatómia

A szimpatikus dúclánc disztális tagján, a ganglion imparon (Walther) ritkábban történik beavatkozás. Ennek egyik oka a dúc nehéz megközelíthetősége. E ganglion a gerincoszlop két oldalán húzódó páros szimpatikus dúclánc utolsó, páratlan (=impar) tagja, a határköteg két keresztcsonti részének összeolvadásából jön létre, és a retroperitoneumban a rectum valamint az os coccygeum ventrális felszínét borítő periosteum és ligamentum sacrococcygeum anterius között helyezkedik el (1).

A farkcsont oldalról nézve csórhöz hasonlít, az irodalom szerint nevét is innen kapta. A névadást a Kr. e. 330 és 260 között élt Herphilusnak tulajdonítják, ót ugyanis a csont a kakukk csórére emlékeztette (valószínűleg majom csontot tanulmányozott). A kakukk szó görögül kokkyx.Galenus ( Kr. után 2. sz.) óta a coccyx név általánosan elterjedt (2).

A csont nagysága, csigolyáinak száma változó, átlag hossza 33,3 (18,2-48,1) mm. Az esetek 80 %- ban 4 (3-5) csigolyából áll. Az első coccygeaéis csigolyán csökevényes processus transversariusok és felső processus articularisok ,”szarvak” (cornu) ismerhetők fel. A farkcsont bázisával a keresztcsont csúcsához ízesül, a „szarvak” a keresztcsont hasonlóan csökevényes „szarvai” (alsó processus articularisok) mellett vannak. A csigolyákat porcos-rostos korongok választják el egymástól. E porckorongok gyakran elcsontosodnak: a sacrococcygealis ízület átlagban 51% -ban, az első farkcsonti ízület 12% -ban (3). A ganglion alakja és nagysága tág határok között változhat (1) (1. táblázat).

 

                                         

A dúc legtöbbször a középvonalban helyezkedik el. A ganglion várható elhelyezkedése az előfordulás gyakorisága százalékban megadva):

• a sacrococcygealis ízületnél 18%

• az I. farok csigolyánál 8%

• az I. coccygealis ízületnél 18 %

• a II.farok csigolyánál 26%

• a II. coccygealis ízületnél 20%

• disztálisabban 10%

A kis csontnak fontos szerepe van: egyrészt a medencefenék stabilitását biztosító izmok és szalagok tapadnak rajta, másrészt tagja az ülés során terhet viselő tripodnak (a két tuber ischii és a coccyx), ezért műtéti eltávolítása nem kívánatos következményekkel járhat (4). Rajta végződik a filum terminale is. A farkcsont környezetében több, nem tisztázott funkciójú, idegi és izom elemeket tartalmazó szervecske, glomus coccygeum (Luschka) található (5). A dúc vérellátását az aorta abdominalis hátsó oldalából közvetlenül a bifurcatio előtt kilépő és a középvonalban a glomus coccygeumig futó arteria sacralis mediana látja el. Az ütőeret a bal vena iliaca communisba ömlő visszér kíséri.

Az egy pár farkcsonti ideg általában az első és második csigolya közt lép ki, a ganglionnal az összeköttetés csak szürke ramus communicans biztosítja, a fehér communicans hiányzik. A coccyx vályulatában elhelyezkedő plexus coccygeus az ötödik (és részben a negyedik keresztcsonti) valamint a farkcsonti idegekből szedődik össze, kapcsolatban áll a plexus sacralissal (6,7,8,9,10). A dúc a medencei zsigerek és a perineum beidegzését biztosítja, működésének felfüggesztése az innen kiinduló fájdalmak csillapításának hatásos eszköze. A gáttájék kiterjedt szomatikus és viscerális beidegzése miatt e területen a hagyományos fájdalomcsillapítás legtöbbször limitált hatású. Ugyanez érvényes az invazív beavatkozásokra is, hiszen általában szomatikus blokád történik. Az eredmény javítható, ha a kétfajta blokádot közösen alkalmazzuk és gyógyszeres kezeléssel is kiegészítjük (11). Ez különösen akkor indokolt, ha a fájdalomnak viscerális és szomatikus komponense is van.

 

 

A blokád javallatai

 

A perineum, a perianalis régió, a vulva, a scrotum, a vagina, a cervix, az urethra, a hólyag, a rectum, a sygma egyéb eszközökkel nem csillapítható idült visceralis fájdalma: legtöbbször malignus elváltozás, de endometriosis, causalgia, postherpeticus neuralgia, proktalgia, radiációs enteritis, coccygodynia, hyperhydrosis is. Megfelelő indikációval végezve jobb eredményt ad, mint a gyakrabban végzett plexus hypogastricus blokád (12,13).

A blokád ellenjavallatát az invazív beavatkozások általános ellenjavallatai képezik, különösen véralvadási rendellenesség, infekció a tervezett beavatkozás helyén, szeptikus állapot, nem együttműködö vagy nagyon rossz állapotú beteg.

 

A blokád technikája

 

a) Transanococcygealis behatolás

 

Az eljárás első leírása Plancarte nevéhez fűződik.: a beteg oldalfekvő helyzetben van, térdét hasához felhúzva. A bevatkozás előtt egy 22 G-s spinál tűt, mandrinját bennhagyva, a kónuszától körülbelül két centiméterre hatvan fokban behajlítunk, majd meggyőződünk arról, hogy a mandrin eltávolítható, azaz a tű átjárható. Bőrfertőtlenítés és steril izolálás után helyi érzéstelenítésben a hajlított tűt képerősítő ellenőrzéssel az anococcygealis szalagon keresztül felvezetjük a sacrococcygealis junkció magasságáig, görbületét dorzál felé fordítva, irányát, helyzetét a beteg rectumába vezetett ujjal ellenőrizve, Több irányú gondos aspiráció (vér, liquor, vizelet, széklet, bélgáz) után lidocain tesztet követően történik a kezelés (14,15). Az I. ábrán 1. tű mutatja bevezetett kanült.

 

                                                               

 

Az ismertetett klasszikus eljárásnak számos hátránya van: a folyamatos rectalis ellenőrzés leköti az operátor egyik kezét, kellemetlen a betegnek, a végbélnyílás közelsége fokozza az infekció veszélyét, a hajlított tűt nehéz a középvonalban tartani, hajlamos az oldalirányú eltérésre, a hajlatnál a tű eltörhet, eldugulhat, a hosszú punkciós út szöveti sérüléssel, vérzéssel járhat. Az esetleges rectum perforáció sipoly képződéshez, életveszélyes intraperitonealis, retroperitonealis fertőzéshez vezethet. Ez utóbbi elsősorban irradiált szövetek esetében fordulhat elő.További veszélyt jelent a cauda valamint a sacralis rostok közelsége. A keresztcsont erőteljesebb görbülete, a farkcsont helyzetváltozása, mindkét utáni állapot vagy esetleges tumoros infiltráció technikai akadályt (sokszor nem leküzdhető akadályt) jelenthet, de mindenképpen növeli a szövődmények lehetőségét és akár 30%-ra az eredménytelen beavatkozások számát (7,11,16,18). Az említett nehézségek érthető módon gátolták az eljárás széleskörű elterjedését, ezért hamarosan számos alternatív módszert dolgoztak ki. Közös bennük a Plancarte által leírt transanococcygealis út helyett a rövidebb, biztonságosabb trans (sacro) coccygealis vagy paracoccygealis behatolás választása.

 

 

b) Transsacrococcygealis behatolás

 

A transsacrococcygealis eljárás bevezetése Wemm és Saberski nevéhez fűződik (18). Az 1. ábrán a 2. tű mutatja a módosított eljárást. A behatolás a sacrococcygealis junkciónál a porckorongon keresztül történik oldalirányú röntgen ellenőrzéssel. A beavatkozás egyszerű, biztonságos és gyors. Az előkészületek után általában 6-8 perc alatt elvégezhető, a hatás is gyorsan jelentkezik, a fájdalom 10-15 perc múltán több mint 50%-kal csökken (7,18,19). A sacrococcygealis behatolás ellen szól, hogy az említett porckorong elcsontosodik (3), másrészt a ganglion az esetek többségében disztálisabban helyezkedik el (1), az ízület röntgennel sokszor nehezen vizualizálhat a keresztcsont és a farkcsont odavetülő szarvai miatt (3). Az irodalom (20) és a saját tapasztalataink szerint is az injektátum sokszor felfelé terjed, a keresztcsont vályulatában jelenik meg a jellegzetes vessző alak (4. ábra). A ganglion legtöbbször disztálisabban helyezkedik el, ezért a hatáshoz több gyógyszert kell injektálni. E hátrányok elkerülésére javasolták az 1. (esetleg a 2.) coccygealis discuson történő behatolást (20). Ezt az eljárást alkalmazzuk mi is, amennyiben az anatómiai viszonyok lehetővé teszik. A 2. ábrán az 1. farkcsonti porckorongon keresztül bevezetett kanül látható.

                                            

 

                                                     2. ábra

 

A beteg hason fekve helyezkedik el a műtőasztalon. A minimális monitorizálás nem-invazív vérnyomásmérés és pulzoximetria, de a beteg állapotától függően EKG ellenőrzés és vénás bemenet biztosítása is indokolt lehet. Az asztal megtörésével a medencét kiemeljük, a kinyújtott alsó végtagok befelé rotáltak. Oldalirányú röntgen vizsgálattal ábrázoljuk a sacrooccygealis régiót, az anatómiai viszonyok alapján meghatározzuk a punkció helyét, lehetőleg az első intercoccygealis discust. Gondos bőrfertőtlenítés és steril izolálás után helyi érzéstelenítésben, oldalirányú röntgen ellenőrzéssel a porckorongon áthatolva, annak síkját követve jutunk a retroperitonealis térbe. Átlagos testalkatú betegen az általunk helyi érzéstelenítéshez alkalmazott 25 G-s (0.5 mm- átmérőjű), 40 mm hosszú tű e célra legtöbbször megfelel. Egyesek a tompa (B bevel) kanül alkalmazását biztonságosabbnak tartják (17). Célszerű a tűre folyadékkal töltött fecskendőt illeszteni, a dugattyúra enyhe nyomást gyakorolva a rezisztenciavesztés (LOR) jelzi a korrekt helyzetet. Ügyelni kell arra, hogy a kanül ne csak a discuson, hanem a periosteumon és a ligamentum sacrococcygeum anteriuson is áthaladjon, azaz az oldalirányú röntgen vizsgálaton a csontkontúrt 2-3 mm-el meghaladja, de ne érje el a sokszor gázzal telt, így jól látható rectum falát. Ekkor a tű a retroperitonealis térben van, helyzetét kontrasztos röntgen vizsgálattal kell ellenőrizni. A következő lépésben 3 ml 1%-os lidocain (esetleg tonogénes lidocain) teszt dózist alkalmazunk. Obszerváció után, amennyiben nincs szövődmény és a fájdalom is megszűnt, 2-3 ml szteroid oldatot (mi általában betametazont) fecskendezünk be. Ha neurolyticus beavatkozást tervezünk (pl. malignoma esetében), a tesztet 0.2%-os bupivacacainnal végezzük, a tartós hatású szert csak második űlésben adjuk be, elegendő időt hagyva az esetleges záróizom szövődmények észlelésére. A neurolíticum gyakorlatunkban 3 ml 4%--6,7 %-os fenol 0,1-0,2 ml dózisokban adagolva.

Összevetve a klasszikus Plancarte-féle eljárással e beavatkozásnak számos előnye van: pontosabban megközelíthetó a ganglion, így kevesebb injektátum mellett is jobb eredmény érhető el, nem szükséges a rectalis ellenőrzés, a punkció helye távol van a végbél nyílásától, kisebb az infekció veszélye, a rövidebb egyenes tű nem dugul el, nem törik, a rövidebb szúrcsatorna nem halad át gazdagon erezett területen, ezért kisebb a vérzéses szövődmények lehetősége, anatómiai elváltozás, esetleg tumoros beszűrődés jobban felismerhető és kevésbé akadályozza a kezelést. A képerósítő ellenőrzés csökkenti a legveszélyesebb szövődmény, a rectum sérülés lehetőségét.Egyéb lehetséges szövődmények: infekció, vérzés, helyi fájdalom, esetleg discitis. A beavatkozás biztonságosabb, ha CT (13) vagy ultrahang (21) vezérlésével történik, így gyakorlatilag kockázatmentes. Az ízületek esetleges elcsontosodása azonban meggátolhatja az ismertetett eljárás alkalmazását, ezért több módosítást dolgoztak ki, hogy lehetővé tegyék a blokádot ez esetben is.

Az egyik módszer szerint egy vastagabb, 20 G-s vezetővel hatolnak át a discuson, majd ezen keresztül vezetnek be egy 26 G-s Quincke kanült. Az eljárás a „needle-inside-needle” nevet kapta. A vezető áthaladását steril kalapáccsal történő ütésekkel lehet elősegíteni (6).

Másik javaslat a paramedián megközelítés (16, 22): 22 G-s spinál kanült ívben meghajlítva, a farkcsont mellől behatolva, a tű a csigolya ventralis felszínéhez vezethető. Az eljárás gyakorlatilag minden esetben alkalmazható.

Megint másik változat az ú.n. „Dugóhúzó (corkscrew)” eljárás” (23). A kezelés előtt egy 22-s spinálkanült bennhagyott mandrinnal a hegye előtt kb. 1 centiméterrel 20 fokra behajlítunk. Az eltávolítható mandrin biztosítja a szükséges stabilitást és egyben az átjárhatóságot. Maga a beavatkozás három lépcsőből áll. Első lépésben képerősítő ellenőrzéssel bőrfertőtlenítés és steril izolálás után helyi érzéstelenítésben a coccyx középső harmadában a csigolya szélétől legfeljebb 1 centiméterre bevezetjük a görbített tűt mediál felé fordított heggyel úgy, hogy az a csigolya hátsó és középső harmada határán érintkezzen a csonttal. Következő lépésben a tűt 90 fokkal elfordítjuk a csigolya hossztengelye irányába és tovább vezetjük a középső és elülső harmad határáig. Harmadik lépésben a tűt 90 fokkal visszaforgatva azt a csontkontúr elé irányítjuk, így a hegye -megkerülve a csigolya testét – a ganglion közelébe kerül. A kanül pozicionálása után a megszokott módon, kontrasztos röntgen ellenőrzés majd lidocain teszt után történik a kezelés.

 

c) Az alkalmazott gyógyszerek

Helyi érzéstelenítőt minden beavatkozásnál alkalmazunk: tesztblokádnál, amikor a várható hatást ítéljük meg, általában 3 ml 0,5%-1,0%-os lidocaint, célszerűen tomogénes oldatot, ez jelzi az esetleges intravazális injekciót is, egyben érösszehúzó hatása csökkenti a vérzés valószínűségét, terápiás blokádnál pedig 3 ml 0.25%-0,5%-os bupivacaint. A blokád rendszeres ismétlése egyre hosszabb hatástartamot eredményezhet (24).

Szteroidot általában benignus elváltozások kezelésére használunk (mi betametazon), rendszerint helyi érzéstelenítővel együtt. Az ismétlés ez esetben is javíthatja az eredményt (12).

Neurolytikus anyagot (4-6,7%-os fenol) elsősorban malignus betegségeknél alkalmazunk. Megítélésünk szerint ez esetben a tesztet bupivacainnal kell végezni és a nneurolysis csak másik alkalommal történhet, így van idő az esetleges szövődmények kialakulására, azok észlelésére (záróizom!). A tűt visszahúzása előtt át kell öblíteni élettani sóoldattal, mert a discusba került neurolyticum súlyos discitist okozhat (11). Érdekes megfigyelés, hogy a hatás szempontjából a tesztblokád prediktív értéke tumoros betegnél 100%, nem tumorosnál viszont ellentmondásos (25). Saját tapasztalat alapján neurolyticus blokád alkalmazása esetén – amennyiben ezt lehetővé teszik – előnyös két tűt bevezetni külön-külön ízületen, például a sacrococcyggealis és valamelyik intercoccygealis ízületen keresztül. Ez lehetővé teszi, hogy kevesebb oldattal is nagyobb területet tudjunk lefedni, növelve a ganglion elérésének valószínűségét és csökkentve a szövódmények (szomatikus ideg blokádja) előfordulásának lehetőségét. A 3. ábrán (az ábrán a tűket a jobb láthatóság miatt utólag sötítettük) bemutatott inoperábilis hólyag tumoros beteg kezelése alkalmával először az 1. intercoccygealis ízületen keresztül vezettük be a kanült, majd közvetlenül utána a sacrococcygealison (3.ábra).

 

                                                    

                                             3. ábra

 

Botulinum Toxin-A eredményes alkalmazásáról egy 2010-ben megjelent közlemény számol be (26). Négy éve fennálló perianalis fájdalom kezelésére sikertelenül alkalmazott ismételt szteroidos blokádok és rádiófrekvenciás abláció után injektáltak 80 E majd két hó és 6 hó múlva 100-100 E toxint tartósan jó eredménnyel. A választás azon alapult, hogy a szer gátolja az acetylcholin szekréciót a prészinaptikus idegvégződésekben.

Rádiófrekvenciás thermocoagulatio kevés tanulmányban szerepel (6,25). Egy esetben két elektród párhuzamos alkalmazásáról számoltak be. Az egyiket a sacrococcygealis ízületben, a másikat ettől disztálisan intercoygealisan vezették be, így biztosabb volt az elektród ganglion közeli elhelyezkedése (6).

A lehetséges szövődményekről már történt említés, megtörtént szövődményről az irodalomban nem találtam leírást, a közlemények általában az eljárás biztonságát hangsúlyozzák (13,17,21,27).

A beavatkozás hatásosságát tárgyaló közlemények (6,7,8,13,25,26,27,28) rendszerint három-hat hónapos fájdalommentességről illetve fájdalomcsökkenésről számolnak be.

 

Egy nem tumoros idült fájdalomban szenvedő betegünk 2,l4%-os fenollal végzett blokádot követően7 hónapja panaszmentes. A perineum bonyolult beidegzése miatt szükség lehet az impar blokád szomatikus blokáddal történő kiegészítésére. Ez utóbbit egy 79 éves nőbetegünk esetleírásával illusztrálom. Anamnézisében 1995-ben strictura ani miatt sphyncterectomia szerepel. 1996-nan a lumen felől nyitottak meg egy submucosus rectum abscessust. Ezt követően még több végbéltáji műtét, tályogmegnyitás történt (utóbbiakról nincs adat). A szűkület csak mérséklődött, azonban állandó végbélfájdalom lépett, amely székeléskor erősödött. Ülés során perianalis (feltárás helye? ) és farkcsonti fájdalma is volt. Az eddigi kezelések nem hoztak eredményt. A több mint tíz éve meglevő fájdalom kezelését a következőn algoritmus szerint végeztük:

 

• 2010.03.18. Ganglion impar szteroidos blokád: 0,5 ml 0,5% bupivacain, 1ml betametazon (Diprophos) (4.ábra). A végbél és farkcsont fájdalom megszűnt, a perianalis fájdalom enyhült.

• 2010.04.08. Bal 3. keresztcsonti (S III.) gyök szteroidos blokádja: 0,5 ml 0,5%-os bupivacain, 0,5 ml élettani sóoldat, 1 ml betametazon (Diprophos). A perianalis fájdalom kiterjedése csökkent.

• 2010.04.27. Bal 4. keresztcsonti (S IV.) gyök pulzáló rádiófrekvenciás (PRF) kezelése, minden fájdalom megszúnt (5. ábra).

• 2010.05.10. Aaz S III. szteroidos blokád hatása gyengül, ezért a beavatkozást PRF alkalmazásával megismételtük. Azóta a beteg fájdalommentes.

 

                                   

 

A dolgozattal egy könnyen, gyorsan kivitelezhető, minimális gyógyszer-és eszközigényű, biztonságos, megfelelő indikációval alkalmazva nagyon jó terápiás hatású invazív beavatkozásra kívántam a figyelmet felhívni.

 

Irodalomjegyzék:

                                          

 

Érbetegségek 1995/4. 27-31.

Bajcsy Zsilinszky Kórház KAIBO Tovább Képzés

 

                          Kémiai lumbális sympathectomia

 

                                   Írta: DR: TAGÁNYI KÁROLY

 

A lumbális sympathicus határkötegen történő beavatkozások célja az idegi struktúra működésének átmeneti vagy tartós felfüggesztése, ezáltal az afferens nociceptív és az efferens rostok vezetésének megszakítása, a sympathicus reflexválaszok gátlása. Az átmeneti felfüggesztés átmeneti idegblokáddal, tartós blokáddal vagy műtéttel történik. A műtét, a lumbális sympathectomia a sympathicus idegrendszeren végzett leggyakoribb beavatkozás.

Az első tartós sympathectomiát 1923-ban végezte Royle és Hunter Sydney-ben (3). Az azóta eltelt több mint 72 esztendő alatt a bevatkozás megítélése többször változott, jelentősége a helyreállító érsebészet kibontakozása óta csökkent. Jelenleg a következő javallatok alapján történik (2,3,10,12,17,22):

1. Organikus alsó végtag keringési zavarok.

    

   perifériás típusú verőér elzáródások, esetleg önálló beavatkozásokként is

   (angiopathia diabetica, endarteritis obliterans perifériás formája),

   helyreállító érműtétek kiegészítéseként (műtét előtt vagy után)

   ha helyreállító érműtét nem végezhető helyi vagy általános ok miatt (pedig az érelváltozás operábilis lenne)

   ischaemiás bőrnecrosok, perifériás gangraena esetében, a folyamat lokalizálása, a disztális amputáció feltételeinek javítása céljából.

 

2. Érspazmus (pl. fagyás után),

3. Sudeck-syndroma,

4. Torpid ulcus cruris,

5. Alsó végtag krónikus fájdalma, causalgia.

 

Ha maga a műtét nem tartozik az ún. nagy műtétek közé, mégis számos szövődmény kísérheti: anaesthesiológiaiak és sebésziek egyaránt. A kockázatot növeli az is, hogy a betegek általában idősek, egyéb betegségekben is szenvednek. Már 3 évvel az első sympathectomia elvégzése után, tehát 1926 -ban leírta Mandl /13) a lumbális sympathicus határköteg percután blokádjának a technikáját. Az eljárás az utóbbi években egyre szélsebb körben terjedt el és kémiai lumbális sympathectomia (KLSZ) néven vált ismertté. Lényege abban áll, hogy punkció segítségével felkeressük a lumbális sympathicus határköteget és oda valamilyen neurolyticus (tehát az ideg működését tartósan felfüggesztő) szert, általában phenolt vagy alkoholt fecskendezünk be. A blokád eredményét tekintve teljes mértékben egyenértékű a műtét útján végzett sympathectomiával, hatása kb. 6-8 hónapig tart, szükség esetén ismételhető. Amennyiben mindkét oldalt indokolt a beavatkozás, a kezelések közé 2 nap szünetet célszerű iktatni (3,17).

A kóros vérzékenységtől és a beteg együttműködésének hiányától eltekintve az eljárásnak nincs ellenjavallata. Az esetleges anticoaguláns kezelés időben felfüggesztendő (3,10,17).

A bevatkozás előtt szükséges a beteg részletes felvilágosítása a várható hatásról és az esetleges szövődményekről, majd írásbeli beleegyezésének elnyerése.

 

Anatómia

 

A lumbális sympaticus határköteg retroperitoneálisan helyezkedik el, a csigolyák anterolaterális felszínén kétoldalt. Jobb oldalt a véna cava inferior, bal oldalt az aorta van előtte, hátulról a psoas vaskos izomkötege határolja és elválasztja a szomatikus idegektől. Bár az egyes ganglionok elhelyezkedése igen variábilis, a 2. lumbális dúc helyzete meglehetősen állandó, a második ágyéki csigolya alsó harmada és a harmadik felső harmada között helyezkedik el. Az ágyéki sympatikus rostok zöme áthalad vagy átkapcsolódik e dúcon (9,10,15,20).

 

A kivitelezés technikája

 

Az eredeti eljárás szerint (3,5,10,13) helyi érzéstelenítésben hátsó beavatkozásból a 2., 3. és 4. lumbális csigolya teste elé vezetünk H tűt, helyzetüket képerősítővel, kontrasztos vizsgálattal és aspirációval ellenőrizve. A neurolyticum beadása előtt Lidocain-teszt végzésével győződünk meg a blokk várható következményeiről: állapotromlás esetén természetesen a tartós hatású szert nem fecskendezzük be (5,10,17). Boas (1) 500 betegen végzett vizsgálatai során nem talált különbséget a 2. ágyéki csigolya alsó és a 3. csigolya felső harmada között adott egyetlen injekció hatása, valamint a két vagy három csigolyához adott injekciók hatása között. Umeda (18) cadaver vizsgálatai alapján szintén a 2. ágyéki csigolya alsó harmadát tartja a punkció célszerű helyének. Az utóbbi évtizedben ez az „1 tűs” vagy „single shot” névvel jelzett technika terjedt el (6). Hazánkban Embey-Isztin (3) ugyancsak az ezzel a módszerrel szerzett jó tapasztalatokról számolt be. Walsh (19) 400 beteg adatainak elemzése alapján úgy találta, hogy az eredeti „3 tűs” eljárás ad jobb eredményt. A punkció során igen lényeges a beszúrás középvonaltól való távolsága, ha túl közel történik, a csigolyatest gátolja a tű megfelelő helyre való juttatását, ha túl laterálisan akkor megnő a melléksérülések (elsősorban a vese, máj, urether) veszélye. Weyland és munkatársainak (21) komputer tomográfiás szimulációi szerint a legkevesebb sérülés a középvonaltól 6 cm-re történő punkció esetén várható. Az alkalmazott szer legtöbbször vizes phenol oldat (6-10%), de lehet glycerines phenol oldat (10%), vagy alcohol (50-90%), az injektált mennyiség 6-8 ml.

 

Szövődmények

 

A lehetséges szövődményeket a punkció során okozott sérülések, valamint a nem megfelelő helyre adott neurolyticum hatásai okozzák.

 

Sérülések: Vese, máj, urether, intraperitoneális szervek, intervertebrális porckorong sérülések retroperitoneális haematomák fordulhatnak elő (10, 14, 20, 21).

A nem megfelelő helyre történő injekció szövődményei közül a gerinccsatornába (intrathekálisan vagy epidurálisan) vagy a lumbális szomatikus idegekhez került oldat a legveszélyesebb: tartós bénuláshoz vezethet. Nagyérbe került gyógyszer szintén okozhat komoly szövődményt. A lumbális izomzatba fecskendezett szer tartós, enyhe fájdalmat válthat ki. A sympathicus rostok károsodása (műtét vagy blokád által) ún. „sympathalgiát”: görcsös, égő fájdalmat okozhat. A közelben futó n. genitofemoralis neuritise is előfordulhat (3,10,20). Kétoldali blokád esetén hypotensio léphet fel, különösen idősebbeken (10): esetenként ejakulációs zavar is keletkezhet (8,10).

Ritkán előfordulhat infectio is (17).

Toxikus hatással 10 mg/tskg-nál kevesebb phenol injiciálása esetén nem kell számolni.

Az eredményes blokád tünetei kb. 10-15 perc múlva jelentkeznek: a bőr melegebb , szárazabb lesz, az esetleges fájdalom csökken, a végtag lazábban mozog. A hatás objektivizálható a bőrhőmérséklet változás mérésével, a sudorifer aktivitás csökkenésének kimutatásával pl. ninhydrin-teszt segítségével (7,14).

 

Saját tapasztalataink

 

Betegcsoport és módszer

 

1989 óta 262 betegen 293 esetben végeztünk kémiai lumbális sympathectomiát (KLSZ), ebből 281 beavatkozás angiológiai javallat alapján alsó végtag keringési zavar miatt történt. Betegeink átlagéletkora 63,2 év, a legfiatalabb beteg 19 éves, a legidősebb 92 éves volt.A hatás elmúltával 19 esetben 1 alkalommal, 6 esetben 2 alkalommal ismételtük meg a KLSZ-t. 28 esetben rekonstruktiv érmütét kiegészítéseként történt a beavatkozás. Azonos oldali műtéti sympathectomia 23 esetben szerepelt a kórelőzményben.

39 betegen az előzőkben ismertetett „1 tűs” módszert alkalmaztuk. A beszúrás helye a 2. ágyéki csigolya alsó harmada volt.Tapasztalataink alapján ezen később változtatva a 2. csigolya mellett a 4. lumbális csigolyához is vezettünk egy tűt: a két helyre injiciált szer jobban eloszlik az ágyéki gerinc előtt. A tűk helyzetét röntgen-kontrsztos eljárással ellenőriztük. A tartós blokád előtt a várható effektust Lidocainnal teszteltük. Az alkalmazott neurolytikum általában 7%-os vizes phenol oldat volt, néhány esetben 50%-os alcohol volt. Az első három évben 134 betegen 160 beavatkozás történt, tapasztalatainkat közleményben ismertettük (17). Az utóbbi négy évben eredményeinket a bőrhőmérséklet, a szubjektív panaszok (nyugalmi és járási fájdalom) csökkenése alapján ítéltük meg.

 

Eredmények

 

A 293 beavatkozás közül 225 esetben jó eredményt kaptunk.

154 beteg panaszkodott klaudikációról, a kezelés hatására 101-nek a járástávolsága a duplájára nőtt. 117 beteg szenvedett nyugalmi fájdalomban, 93 esetben a fájdalom teljesen megszűnt, 24 esetben lényegesen csökkent. Az előzőleg sympathectomián átesett 23 beteg közül 15 -nek javult az állapota. E betegeknél az „1 tűs” módszer mellett a heges szövetben a gyógyszer nem tud kellően szétterjedni, ezért a „2 tűs” , vagy az eredeti „3 tűs” eljárás javasolt.

A neurolysis hatása kb. ½ évig tart, szükség esetén ismételhető. 25 betegen végeztünk klaudikációs panaszok kiújulása miatt ismételt KLSZ-t, mindannyiszor jó eredménnyel.

Ulcus cruris adjuváns terápiájakémt 3 esetben végeztük a blokádot, jó hatással. Fantómfájdalom miatt 5 ízben történt a kezelés. 3 esetben jó eredménnyel.

Alsó végtagi, illetve medencei tumor okozta fájdalom csillapítására 7 alkalommal alkalmaztunk KLSZ-t, 6 esetben jó effektussal.

 

Szövődmények

 

A punkció helyén 1 esetben keletkezett tályog (az alkalmazott oldat alkohol volt), 4 esetben az alsó végtagban átmeneti motoros gyengeség lépett fel, valószínűleg az érzéstelenítő Lidocain spinális diffúziója miatt.

A Lidocain-teszt után 2 esetben a végtag hűvösebb lett, ezért a neurolyticumot nem fecskendeztük be, a nemkívánatos hatás kb. 2 óra múlva megszűnt.

 

Megbeszélés

 

Hatását tekintve a KLSZ teljes mértékben egyenértékű a műtéti sympathectomiával, számos mértékben viszont előnyösebb annál, hiszen

ellenjavallata gyakorlatilag nincs,

minimális megterhelést okoz,

kevés a szövődménye,

ismételhető,

a várható hatás tesztelhető,

megfelelő obszervációs lehetőség mellett ambulanter is végezhető,

olcsó.

 

A műtéti és a kémiai sympathectomia nem csupán hatásukban egyeznek meg, hanem javallatukban is. Az ellenjavallat hiánya tehát nem jelenti azt, hogy megfelelő indikáció nélkül is végezhető.

Az alsó végtagon érszűkület talaján kialakult nyugalmi és terhelésre jelentkető fájdalom, trophikus zavarok okozta bőrnekrózisok, gangraenák kezelésében az esetek jelentős részében jó eredmény várható. Érdemes alkalmazni rekonstruktiv érműtétek kiegészítő terápiájaként is. Műtéti sympathectomia utáni panaszoknál szintén célszerű KLSZ-t elvégezn, a betegek egy részénél jó eredményt kapunk. A vérkeringés javítása meggyorsíthatja makacs lábszárfekély gyógyulását, ezért ez esetben is szóbajöhet adjuvánsként az alkalmazása. Megkísérelhető fantómfájdalom kezelésére is. Bizonyos alsó végtagi és medencei tumoros fájdalmak csillapítására szintén eredményesen alkalmazható.

A gerinc deformitása megnehezíti a tű bevezetését, nagyfokú deformitás esetén a punkcióval egy űlésben végzett pyelographia segíthet a tájékozódásban. A beavatkozást követő 4-5 órás megfigyelés után a szövődménymentes beteg elbocsátható, az effektus azonban legkorábban csak másnap ítélhető meg. Mi a beteget 1-2 napig hospitalizáltuk.

Véleményünk szerint: a KLSZ-nek feltétlenül helye van az alsó végtag keringési zavarainak, bizonyos alsó végtagi és medencei fájdalmaknak a kezelésében, akár önállóan, akár adjuvánsként. Nem változtatja meg a lumbális sympathectomia javallatait, de kevesebb szövődménye és olcsósága miatt szélesebb körben teszi alkalmazhatóvá. Jelenleg elsősorban szűk indikációs területen (az alsó végtag ütőeres keringési zavarainak egy részében) és kis számban történik a beavatkozás, szakmai és financiális megfontolások egyaránt indokolják szélesebb körű alkalmazását.

 

 

 

 

                Dr. Tagányi Károly összes közleményei (18) az alábbi linken keresztül érhető el:

 https://m2.mtmt.hu/gui2/?type=authors§mode=browse§sel=authors10086843

 

•  1

   

  Tagányi, Károly

  Dercum-betegség (Lipomatosis dolorosa): Irodalmi áttekintés saját adataink tükrében

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 42 : 3 pp. 134-139. , 6 p. (2012)

  Matarka

  Tudományos

•  2

   

  Tagányi, Károly

  A tüdőtumor okozta fájdalom kezelése. (Management of lung cancer-related pain)

  ORVOSI HETILAP 152 : 30 pp. 1184-1191. , 8 p. (2011)

  DOI REAL Egyéb URL

  Tudományos

•  3

   

  Tagányi, Károly

  Ganglion impar blokád: anatoómai, javallat, technika

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40 : 3 pp. 131-136. , 6 p. (2010)

   REAL MOB

  Tudományos

•  4

   

  Tagányi, Károly

  A pulzáló rádiófrekvencia (PRF) alkalmazása idült mozgásszervi fájdalom kezelésére

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39 : 2 pp. 109-115. , 6 p. (2009)

   REAL

  Tudományos

•  5

   

  Tagányi, Károly

  Preemptiv analgézia (Elmélet, lehetőségek, kételyek)

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 34 : 1 pp. 3-7. , 5 p. (2004)

   REAL

  Tudományos

•  6

   

  Tagányi, Károly

  A tumoros fájdalom gyógyszeres kezelése

  MEDICUS ANONYMUS 9 : 10 pp. 35-39. , 5 p. (2001)

   REAL MOB

  Tudományos

•  7

   

  Tagányi, Károly

  Tankönyv az újraélesztésről 1835-ből Flór Ferencz: „A 'tetszholtak' felélesztéséről szóló tanítás” című könyvének ismertetése

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 1998 : 4 pp. 149-152. , 4 p. (1998)

   REAL

  Tudományos

•  8

   

  Katona, Zsuzsa ; Tagányi, Károly

  Kisgyermekkori tonsillectomiák és adenotomiák praemedicatioja.

  GYERMEKGYÓGYÁSZAT 48 : 1 pp. 45-48. , 4 p. (1997)

  Matarka

  Tudományos

•  9

   

  Tagányi, Károly ; Katona, Zsuzsa

  A ko-indukció alkalmazása nőgyógyászati ambuláns kisműtétek altatására

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 27 : Suppl. 2 pp. 28-32. , 5 p. (1997)

   REAL MOB

  Tudományos

•  10

   

  Tagányi, Károly ; Katona, Zsuzsa

  A ko-indukció alkalmazása "nagy" műtéti anesztézia bevezetésére sebészeti beteganyagon

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 27 : Suppl. 2 pp. 21-27. , 7 p. (1997)

   REAL MOB

  Tudományos

•  11

   

  Kempelen, I ; Káldi, G ; Nemesánszky, E ; Rehák, T ; Nagy, Z ; Tagányi, K

  Nyelőcső visszérrepedésből eredő vérzés fiberoszkópos szklerotizáló kezelésének hatása a túlélésre alkoholos eredetú májcirrhosisban [Effect of fibroscopic sclerotherapy of hemorrhaging esophageal varices on survival in alcoholic liver cirrhosis (comparative retrospective study)]

  ORVOSI HETILAP 137 : 37 pp. 2019-2023. , 5 p. (1996)

  Scopus

  Tudományos

  Nyilvános idéző összesen: 1 | Független: 1 | Függő: 0 | Nem jelölt: 0 | Scopus jelölt: 1 | WoS/Scopus jelölt: 1

•  12

   

  Tagányi, Károly

  Az első magyar aneszteziológiai könyvről

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 1996 : 4 p. ? (1996)

   REAL

  Tudományos

•  13

   

  Tagányi, Károly

  Kémiai lumbális sympathectomia

  ÉRBETEGSÉGEK / HUNGARIAN JOURNAL OF VASCULAR DISEASES 1995/4 pp. 27-31. , 5 p. (1995)

  Teljes dokumentum Matarka

  Tudományos

•  14

   

  Tagányi, Károly ; Gyopár, Ernő ; Martony, Ágnes

  A midazolam (Dormicum) az aneszteziológiai gyakorlatban

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 24 : 1 pp. 35-40. , 6 p. (1994)

   REAL MOB

  Tudományos

•  15

   

  Migály, Péter ; Tagányi, Károly

  A gerincvelő opiát analgéziát követő légzésdepresszió lehetséges okairól

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 15 : 3 p. ? (1985)

  Egyéb URL

  Tudományos

•  16

   

  Migály, Péter ; Tagányi, Károly

  Pancoast tumor és végtag isémia tartós fájdalomcsillapítása hipnózissal

  ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 15 : 1 p. ? (1985)

  Egyéb URL

  Tudományos

•  17

   

  Migály, Péter ; Tagányi, Károly

  Epidurális opiátok a fájdalomcsillapításban és a körzeti orvos

  MEDICUS UNIVERSALIS 18 : 2 pp. 93-94. , 2 p. (1985)

  Matarka

  Tudományos

•  18

   

  Migály, Péter ; Tagányi, Károly ; Laczkó, Péter

  Az epiduralis és intrathecalis morfin analgézia késői légzésdepressziós hatásáról.

  ORVOSI HETILAP 125 : 6 pp. 327-332. , 6 p. (1984)

   Teljes dokumentum Matarka

  Tudományos

 

 

   Utószó :  

       Kedves barátom dr. Tagányi Károly emléktáblájának avatásán egészségi állapotom és logisztikai nehézségek folytán személyesen nem tudtam megjelenni. Hirtelen halála óta nincsen nap hogy többször ne gondolnék rá.. Néhány mondása, mint régen is, gyakran eszembe jut (Ein Mann ein Wort és Gott sei Dank).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.